血液透析并发血压异常的观察及其干预对策

　　作者：李梅，刘秉诚 作者单位：徐州医学院附属医院血液净化中心，江苏徐州221002

　　【摘要】 目的 探讨血液透析过程中患者血压异常并发症的发生情况及其干预措施的疗效。方法 观察12620例次血液透析患者的血压变化，发现血压异常后尽早相应处理，透析间期予以预防指导。结果 低血压的发生率为17.0%(2145/12620)，高血压的发生率为10.9%(1379/12620)，血压异常的发生率为28.0%;采取相应的干预及救治措施后，92.0%例次的低血压得到了纠正，83.3%例次的高血压得到了缓解，血压异常干预处理总有效率为88.6%。干预有效的患者均能够顺利完成透析。结论 透析治疗过程中血压异常发生率高，应早期发现、处理血压异常以保证透析治疗的顺利进行。

　　【关键词】 血液透析;血压异常;干预对策

　　随着透析技术的不断完善，血液透析已成为许多急慢性肾功能衰竭患者维持生命的重要治疗手段。但血液透析过程中常常出现多种并发症，影响透析的顺利进行，有些甚至危及患者的生命。及时发现并尽早采取有效的干预对策，可大大减少血液透析患者并发症的发生率及病死率。血压异常是血液透析最常见的并发症，影响血液透析患者的治疗，应及时发现、及时治疗，以保证透析治疗的顺利进行。现总结近年来我院血液透析患者血压异常的发生情况及护理体会。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　所有病例均为2008年8月至2009年7月在徐州医学院附属医院血液净化中心行维持性血液透析的患者，共256例，男性160例，女性96例，年龄15～82岁，平均47.47岁，透析时间3个月至17年，透析总次数12620次。

　　1.2 透析方法

　　德国贝朗DIALOG透析机及费森尤斯公司的4008S、4008B型透析机，聚枫膜空心纤维透析器，碳酸氢钠透析液。透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min，诱导透析2～3 h/次，维持透析4～5 h/次。透析频次2～3次/周。

　　1.3 血压的观察方法及评判标准

　　记录透析前卧位平均动脉压，每小时测血压1次，有低血压或高血压倾向者，15～30 min测血压1次。透析过程中，每30 min巡视1次，询问患者情况。

　　1.3.1 低血压诊断标准

　　平均动脉压较透析前下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，或收缩压降至90 mmHg以下，伴或不伴头晕、眼花、出冷汗、打呵欠、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、抽搐、意识障碍等症状[1]。

　　1.3.2 高血压诊断标准

　　透析开始血压正常，透析1～2 h平均动脉压>106 mmHg，或收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，伴或不伴头晕、出汗、心悸、肌肉痉挛等相关症状[2]。

　　1.4 血压异常的干预对策

　　1.4.1 低血压

　　透析中的对策：①减少体外循环血量，将预充液的部分或全部返回体内。②控制血泵速度，从50 ml/min开始，根据患者的血压和反应逐渐增加。③补充白蛋白。④阶梯式超滤，超滤量采取阶梯式下降的方式，因为透析开始时，由于体液潴留，对超滤的耐受性较好，接近干体重时，血容量迅速降低，组织间液来不及补充，常出现低血压。如超滤确有困难，增加透析次数。⑤高/低钠透析：早期采用高钠透析，提高血浆渗透压，有利于达到超滤的目标和减少低血压的发生;透析结束前30～60 min改为正常或低钠透析，防止透析后口渴和水潴留，避免增加下次透析超滤的困难和诱发低血压。⑥改变透析方式，采用血液透析滤过、低温透析(透析液温度34～35℃)。⑦透析前停用降压药物。⑧加强超滤监护，采用容量超滤控制，预防超滤不当引起低血压。

　　低血压状态的紧急处理：查找并去除病因，降低血泵速度，停止超滤，让患者取平卧位吸氧。上述措施无效时，经动脉血路快速输入以下液体：0.9%生理盐水100～200 ml或10%NaCl 10～20 ml、5%NaHCO3 50～100 ml或20～25%的白蛋白50 ml;如低血压持续存在，可给予升压药物，如静脉输注去甲肾上腺素等;大量心包积液患者透析过程中可诱发心包填塞，甚至猝死，需做心包穿刺或经皮心包插管引流;严重低血压经积极处理后，血压仍不回升者，及时回血结束透析。

　　1.4.2 高血压

　　透析中的对策：①增加超滤量，每次透析增加超滤1.5～1.0 kg，观察血压变化，如无血容量不足的表现，调整干体重，使透析结束时达到真正的干体重。②调节透析液或置换液的钠浓度，提高患者对超滤的耐受性，透析结束前1 h将钠浓度降低，防止透析后口渴及进水量增加，细胞外液增多，血压持续升高。③透析器的超滤系数、透析频度和时间需与所要求的超滤程度相适应。④给予硝苯吡定10 mg舌下含服。

　　透析间期的指导：①限制进液量，给患者说明液体量与血压的关系、控制液体量的重要性及方法，每天总进液量应等于尿量加500 ml。②限制食盐的摄入量，一般5 g/d，有高血压、水肿和心力衰竭者，最好控制在2～3 g/d以下。③每天测量体重，了解液体量的变化，将透析间期的增重控制在干体重的3%以下。④教会患者自己测量血压，并准确记录血压、体重、尿量、液体量。⑤指导患者按时、按量服用降压药。⑥生活规律、情绪稳定，避免剧烈运动和精神紧张。

　　2 结 果

　　本组256例患者共完成12620例次血液透析，其中血压异常的发生情况及干预结果见表1。表1 12620例次血液透析患者血压异常发生情况及干预结果(略)

　　3 讨 论

　　由于导致血液透析时血压异常的原因较多，不同的患者应根据病因的不同给予相应的综合处理措施。目前有关血液透析并发血压异常发生率及干预措施疗效的报道结果不一。夏梨萍报道[3]，实施整体护理组病例在血液透析中低血压发生率仅0.06%(5/80)，明显低于常规护理组(0.18%，14/80，P<0.05);高血压的发生率也明显低于常规护理组(0.04% vs 0.11%，P<0.05)。曹玉兰等[4]观察了可调钠透析对血液透析中低血压发生率的影响，结果发现，在30例患者960例次透析中，可调钠透析组低血压的发生率为5.63%(27/480)，明显低于标准钠透析组(14.58%，70/480，P<0.01)，认为采用可调钠透析能有效防治透析中低血压。另有作者报道，血液透析患者低血压的发生率约为25%[3-5]，本组资料中，低血压的发生率为17.0%(2145/12620)，低于上述结果，且通过采取相应的干预及救治措施，92%例次的患者低血压得到了纠正，能够顺利完成透析。虽然有172例次(8%)患者的低血压持续未能有效纠正，但经处理后均较处理前症状明显改善，未出现严重后果，提示所采用的干预对策有效。低血压对透析往往产生较严重的影响：低血压时血流量不足，易导致透析不充分;开动血泵后，血压进一步下降，严重时可引起心跳骤停;低血压状态很难进行超滤，超滤使血容量进一步减少，血压进一步降低;长期持续的低血压可引起动静脉瘘闭塞等。

　　文献报道[7]，65%的非糖尿病和87%的糖尿病透析患者存在高血压。长期血压升高，可引起心脑血管并发症，成为致死的主要原因之一。透析过程中并发的高血压如不及时处理，少数可能出现恶性高血压发作，患者有死于脑出血和左心衰竭的危险。本组256例患者共完成的12620次血液透析过程中，有10.9%(1379例次)并发高血压。通过密切观察、及早发现并及时采取有效的干预及救治措施后，83.3%的高血压得到了纠正，并顺利完成了透析。

　　以上结果显示，通过密切观察、及早发现并积极采取有效的干预及救治措施，血液透析过程中的血压异常能够迅速得以纠正，有效率达88.59%。

　　【参考文献】

　　[1]王质刚.血液透析中急性并发症及处理意见[M]∥王质刚.血液净化学.2版.北京：科学技术出版社，2003：143-154.

　　[2]麦俏丽，黄英伟，黎桂冰，等.不同透析方式致透析中高血压的发生情况及护理[J].齐鲁护理杂志，2007，13(15)：3-4.

　　[3]夏梨萍.减少血液透析心血管并发症的护理方法探讨[J].实用临床医学，2008，9(5)：107-108，110.

　　[4]曹玉兰，黄飘.可调钠透析对血液透析中低血压的疗效及相关护理对策[J].中国实用护理杂志，2006，22(20)：8-10.

　　[5]丁虹.血液透析低血压的发生机制[J].医学综述，2000，6(2)：91-93.

　　[6]夏舒芳. 2175例次维持性血液透析患者急性并发症的观察及护理[J].中国中医急诊，2008，17(11)：1639-1640.

　　[7]沈清瑞，毛海萍.心血管并发症[M]∥沈清瑞.血液净化与肾移植.北京：人民卫生出版社，1998:89-96.