慢性粒细胞白血病伴脊髓浸润1例
发表时间：2010-05-26 浏览次数：397次
作者：刘文霞 李占全 冀林华 柴克霞 作者单位：(1.青海大学医学院;2.青海大学附属医院) 刘文霞 (1977～)，女 ，汉族，山东籍，青海大学医学院2005级研究生
【关键词】 白血病
慢性粒细胞白血病(CML)急变期(CML- BP)时中枢神经系统白血病的发生率低，且其中近半数复发来自脑膜，而表现为脊髓浸润者少见。就我院遇到的1例CML- BP中枢神经系统脊髓浸润病例报导如下。
患者，男性，24岁，因“慢性粒细胞白血病1年，双下肢麻木4天”再就诊。患者1年前发现左上腹出现包块，并伴高代谢症候群。入院查体：脾大;白细胞升高;嗜碱性粒细胞为7%;中性粒细胞碱性磷酸酶染色阴性;染色体核型分析：46，XY，t(3;9;22)。根据骨髓象检查结果诊断为慢性粒细胞白血病慢性期(CML- CP)。予羟基脲口服，肌注干扰素-α(IFN-α)治疗4月，病情缓解,停用IFN-α,口服羟基脲维持治疗。二次入院前4天因“发热，胸背痛，双下肢无力呈进行性，大小便失禁1 天”就诊。查体：被动平卧位，双侧扁桃体瘤性增生。皮肤多处有散在褐色斑疹，浅表可扪及多枚黄豆大小淋巴结。胸骨中下段压痛，肝脾大。双下肢肌力0级，生理反射消失，余正常。血常规:WBC ，18.2×109 /L;PLT， 45×109/L;嗜碱细胞，10%。骨髓象：增生极度活跃，粒红比为2.03：1，原始粒细胞占23%(NEC)，细胞明显大小不一，胞体、胞核畸形明显。嗜碱粒细胞增多。红系增生，巨核细胞系受抑，血小板罕见;中性粒细胞碱性磷酸酶染色阴性;腰椎穿刺脑脊液球蛋白定性：+++;细胞计数 ，28×106/L;单核 ，0.90;多核，0.10;蛋白，360.21 mg/dl;糖，1.88 mmol/L ;氯化物， 128.4 mmol/L;ADA， 5u/L。MRI：胸段以下脊髓广泛病变，结合病史考虑白血病脊髓浸润。诊断：慢性粒细胞白血病(急性粒细胞白血病变)胸段脊髓白血病细胞浸润。患者拒绝治疗，病故。
讨论：1)该患者使用IFN-α 4个月后病情缓解停药，应用羟基脲维持治疗。羟基脲为抑制DNA合成药，其疗效仅为血液学缓解或“假性缓解”。且由于中枢神经系统特有的组织结构，大多数药物难至所需血药浓度，脑膜结缔组织,脑膜和脉络膜残存有增生的胚胎造血细胞，可不受药物的控制，脑脊液中叶酸的浓度比血浆中高3倍，也有利于白血病细胞的增殖。故患者考虑为白血病脊髓浸润，经MRI检查证实。2)CML- CP期染色体核型多为t(9;22)，该患者3号染色体易位，为CML急性粒细胞白血病变。人类3号染色体原本携有高密度与癌症相关的基因。患者是否由于3号染色体易位至急性变还不能确定，但CML发生急性变时可出现附加的新染色体异常，而且这些异常改变常常出现在临床和血液学变化之前，且染色体异常多见于粒系祖细胞。3)白血病后期原始细胞急剧增多，且血小板计减少，症状除浸润外还可能出现脊髓内出血。白血病细胞浸润组织可引起血管粘连和组织中有害物质释放, 造成局部微循环血液黏滞性过高, 形成小体积凝块或白细胞血栓, 从而导致组织梗死及血管损害伴出血。晚期不排除出血压迫脊髓使病情快速进展的可能。
中枢神经系统白血病脊髓浸润少见,因此对不明原因的脊髓病变患者,应及时行骨髓象，脑脊液性质，CT、MIR扫描及椎管内造影等检查进行确诊。本例患者经MRI检查确诊为白血病脊髓浸润。CML患者不要求预防性鞘内注射以防中枢浸润，但应监测脑脊液是否有浸润的迹象。另外, 染色体的异常改变作为白血病的诊断及预后的推定因子在临床上有着重要意义。尽管该患者同期骨髓形态学检查表明疾病仍处于CML- CP，但通过染色体核型分析推测其发生急性变的风险性较高 ,因此，密切观测其染色体核型可预测病情进展。
