髂静脉压迫综合征的血管造影诊断与介入治疗

　　作者：戚跃勇 作者单位：第三军医大学附属新桥医院 放射科, 重庆 400037

　　关键字：髂静脉压迫综合征的血管造影诊断与介入治疗

　　Angiographic Diagnosis and Interventional Therapy for Iliac Vein Compression Syndrome

　　QI Yueyong, ZOU Liguang，LIU Weijing，SUN Qingrong

　　(Department of Radiology，Xinqiao Hospital, The Third Military Medical University of Chinese PLA, Chongqing 400037 China)Abstract: Objective To explore the value of angiographic diagnosis and interventional therapy for iliac vein compression syndrome(IVCS).Methods Thirtyseven patients with IVCS (13 men, 24 woman; aged 14~53; average age, 32.5 6.5) underwent angiography and interventional therapy were analyzed retrospectively.Results In the 37 cases, the correct diagnoses were obtained through the angiography. There were 23 cases with 1eft iliac vein compression syndrome, 9 cases with right iliac vein compression syndrome and 5 cases with both side compression out of 37 patients. Eleven patients had complete clot lysis. The iliac vein narrowings in 14 of 16 patients were successfully managed with PTA and the narrowings of iliac vein in 5 patients were successfully treated by deployment of stent. Eight patients were asymptomatic with a mean followup of 18 months( range, 3～26 months).Conclusion Angiography is one of the ideal and reliable methods used to diagnose and to guide the interventional treatment for IVCS, and the interventional intravascular treatment is a microtraumatic and effective way for IVCS.Key words: Iliac vein compression syndrome; Urokinase; Ultrasound ablation; Interventional

　　髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)，也称为Cockett综合征或MayThurner综合征，为髂静脉受压后下肢血液回流受阻而引起的肢体水肿，浅静脉曲张，皮肤软组织淤血性营养不良，皮肤溃疡，甚至下肢深静脉血栓形成等一系列症候群[1-4]。本文回顾性分析37例IVCS的血管内介入诊疗资料，以探讨其临床应用价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 37例IVCS中，男13例，女24例，年龄14～53岁，平均32.5±6.5岁。根据临床表现可分为：(1)无症状型12例，临床上尚未出现明显的相应症状，均为心律失常射频消融行下肢静脉入路时发现者;(2)血栓形成型11例，下肢出现急性血栓形成的症状，其中3例合并下肢深静脉血栓形成者( deep venous thrombosis, DVT)出现Homan征阳性，该12例患者均有卧床少动的诱因;(3)静脉曲张型9例，其中7例青年女性患者出现“子宫旁组织静脉曲张症”，表现为月经量增多、经期延长及经期盆腔脏器充血(如子宫增大)，下肢出现肿胀、酸胀等不适感。2例男性病人表现为精索静脉曲张;(4)溃疡型5例，为患肢皮肤色素沉着，足靴区慢性溃疡形成。本组病例均行血管造影检查，24例患者行患肢彩色多普勒超声心动图(CDFI)检查，8例行患肢及下腔静脉MRI检查。

　　1.2 方法

　　1.2.1 血管造影 选择患侧股静脉或腘静脉入路行顺行造影，对于IVCS合并DVT者，经患肢足背浅静脉穿刺,同时于踝关节、膝关节以上10 cm处用止血带结扎下肢浅静脉,加压推注对比剂(优维显50 ml、流率0.5 ml/s),松开止血带行顺行造影，以明确其远心端的位置及侧支循环的情况。部分患者经健侧股动脉入路将导管留置于患侧髂股动脉造影，待静脉回流时行顺行造影。逆行造影选择健侧股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉入路，以明确IVCS近心端的位置。同一患者分别行逆行造影和顺行造影者称为“会师”造影。

　　1.2.2 介入治疗 选择健侧股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉逆行入路行超声血栓消融术，将超声探头送入血栓内，于血栓段体表放置金属标志，在DSA步径图的指引下消融血栓，并根据血栓的消融效果，及时调整血栓消融的强度和超声探头的位置。经逆行或顺行入路行静脉内导管直接脉冲-喷射溶栓者，将多侧孔的溶栓导管置于血栓内,用尿激酶20万 u+生理盐水100 ml,用高压注射器以2～5 ml/min速度灌注溶栓。根据血栓的溶解情况,将溶栓导管进一步推进,重复上述治疗方式，同时经静脉以500～1 000 u/h的速度持续灌注肝素。此外，对IVCS合并DVT者的顺行治疗采用经健侧股动脉入路将导管留置于患侧髂股动脉内保留导管，经微量泵注射尿激酶溶栓。同一患者分别行逆行治疗和顺行治疗者为“会师”治疗。静脉球囊扩张成形及血管支架置入术按常规操作。所有血管造影及介入治疗资料均由两名有经验的介入放射学医师按双盲法进行回顾性分析，然后共同讨论并达成一致意见。

　　2 结 果

　　本组病例经血管造影均获得了明确的诊断，发现IVCS为单纯左髂静脉受压者23例，单纯右髂静脉受压9例，双髂静脉受压5例。血管造影见其直接征象有：髂静脉闭塞者15例，其中7例经会师造影可见全闭塞段，病变段长度3～26 cm,平均6.5±9.8 cm;髂静脉因局部推移受压呈不完全闭塞者22例，其中表现为局部增宽而显影浅淡者11例，局部向心性狭窄者6例，局限性偏心性充盈缺损5例。间接征象有：侧支循环形成者23例，包括骶前静脉丛、子宫附件静脉丛、脊柱旁静脉丛以及腰升静脉、骶正中静脉和阴部静脉扩张等;造影剂排空延迟者14例。11例急性血栓形成者经溶栓治疗后均获成功，其中经顺行入路行静脉内导管直接脉冲-喷射溶栓者4例，超声血栓消融术加静脉内导管脉冲-喷射溶栓者4例，对3例IVCS合并DVT者经健侧股动脉入路行顺行溶栓加逆行脉冲-喷射溶栓治疗。16例行静脉球囊扩张成形术者14例取得明确的效果，2例因导丝未能通过闭塞部而失败，5例行血管支架置入术。术后随访8例(2例失败者除外)，时间3～26个月(平均18个月) ，均无下肢肿胀、静脉曲张、皮肤色素沉着及溃疡等症状复发。

　　3 讨 论

　　1956年May和Thurner首次报道了左髂总静脉受右髂总动脉的压迫而致髂静脉内膜发生改变的病例，并经尸解发现约22%者左髂总静脉腔内存在类似嵴状的结构[1]。1965年Cockett[2]首次提出并系统地阐述了“髂静脉压迫综合征”的概念。IVCS是指髂静脉在汇入下腔静脉前,由于受到髂动脉的压迫而致局部狭窄、闭塞与管腔内黏连，一旦合并外伤、手术、分娩、恶性肿瘤等原因使静脉回流缓慢或血液凝固性增高,即可继发髂静脉血栓形成。其中又以左髂总静脉受压最为常见，因为左髂总静脉前方有右髂总动脉斜行交叉而过，后方有腰椎的生理性前凸的推挤, 以至将左侧髂总静脉压迫至骶骨岬附近的骨面上形成左侧髂总静脉嵴(venous spur)，且左侧髂总静脉入下腔静脉时又几乎近似于直角均会影响血液回流。文献报道IVCS的解剖异常在人群中约占15%～20%,只有明显压迫才会出现症状[3,4]。本组病例中无症状型占32.2%，均合并侧支循环形成，为血管内介入治疗时发现，以致重新改进入路。因此，在行左股静脉入路的血管内介入治疗一之前有必要行非创伤性影像学检查以排除IVCS，对左右股静脉均可作为入路者应首选右股静脉。以往对静脉曲张型认识不够充分，“子宫旁组织静脉曲张症”易被误诊为症状与之大致相同的功能性子宫出血、下腔静脉综合征、盆腔炎及静脉炎等疾病。因此，对该类患者临床如考虑IVCS者，可行相应的影像学检查以资鉴别。少数精索静脉曲张型患者，为髂静脉回流不畅而形成的髂精索静脉反流所致。髂静脉造影检查是诊断IVCS的金标准，是血管内介入治疗的前提，但是对于急性血栓致血管完全闭塞而侧枝循环又未建立者，单纯逆行或顺行造影均难以显示病变的全貌，而会师造影则可较完整、全面地显示IVCS合并DVD的形态、范围和血流状况等情况，为临床治疗方案的选择提供重要的依据。近年来，血管内超声检查有助于IVCS的诊断、分类和对其并发症发生的预测，高场强MRI检查在IVCS诊断中的价值已日渐显露，它有利于显示IVCS的腔外结构，如动脉、侧支血管和腰骶椎情况等[4,5]。对于IVCS的治疗，以往多采取外科手段如髂静脉松解术、人造血管支架悬吊术、髂静脉成形术等,但疗效并不满意。近年来随着血管腔内技术的发展，已逐渐成为其首选的治疗方法，本组病例中经血管内介入治疗者取得了较满意的疗效。Semba等[6]首次应用静脉内导管直接灌注溶栓的方法治疗髂-股静脉血栓，因该方法具有创伤小，操作简便，血管开通效果好而逐渐被人们接受。其主要机理是应用多侧孔的导管喷射出高浓度的尿激酶或其他溶栓药物渗透到血栓内，以增加药物与血栓的接触面积，延长尿激酶与血栓的作用“时间窗”。在顺行溶栓治疗中，对于IVCS合并DVT者，静脉穿刺插管治疗的给药范围较为局限，加上深静脉穿刺插管操作难度较大，因此，我们采用了经髂股动脉保留导管溶栓的方法。因为经髂股动脉内注入造影剂可以使整个下肢静脉系统显影，有利于进一步明确病变的范围。同时，经髂股动脉内注入溶栓剂后经下肢正常血液循环后向下肢各深静脉均匀回流,使溶栓剂能够流经静脉溶栓所无法到达的深静脉,尤其是小腿肌肉静脉及股深静脉。此外，经髂股动脉保留导管溶栓法可避免损伤静脉瓣膜，而药物经微循环后返流回深静脉血栓部位溶栓还有利于侧支循环的建立[7]。血栓的超声消融是近年来发展起来的新技术，它主要是通过低频高能超声波的机械振动、空化作用等生物学效应选择性地消融血栓，它可以使急性和慢性迁延性血栓再通，而血管壁因含大量胶原和弹性基质而不会受损[8]。其最大的特点是对慢性完全闭塞和钙化的血栓同样有效，从而为陈旧性血栓的治疗提供了一种安全、有效的手段。但超声消融治疗不能完全清除静脉腔内血栓,它需与其它腔内技术相结合应用。本组病例通过超声消融结合静脉内导管直接灌注溶栓可明显地缩短治疗时间，从而有利于迅速缓解下肢水肿，阻止病情的进一步发展;同时，该方法因减少了尿激酶的用量，也就降低了出血等并发症的发生，但由于病例数较少未行统计学对比。对于造影发现IVCS狭窄程度>50%，狭窄两端压力差>15 mmHg者，应行静脉球囊扩张与支架置入治疗。本组病例中有2例因导丝未能穿通闭塞部而失败，是因为导丝经顺行入路容易进入扩张的侧支血管，加上髂静脉菲薄又禁用导丝硬头所致。在支架的置入过程中，支架的定位尤为重要，放置前应反复观察支架的近心端位置,以免支架过多进入下腔静脉而影响对侧髂静脉的回流[9]。总之，血管造影有利于IVCS的临床诊断与指导治疗，血管内介入治疗是一种微创的疗效可靠的治疗手段。

　　【参考文献】

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