脑出血的治疗及二级预防

作者：王恰如，王雷芳    作者单位：广西中医学院瑞康医院神经内科，南宁 530011     【关键词】  脑出血； 治疗； 二级预防

    脑出血( ICH)指原发性非外伤性的脑实质出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20 %～30 %，病死率、致残率高。近年来，对脑出血的治疗与二级预防倍加重视，现将其进展介绍于下。

    1  手术治疗

    手术治疗的目的主要在于消除血肿，降低颅压，尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，主要手术方法有：

    1.1  立体定向内窥镜手术  组织损伤小，脑暴露少，能在可视下较彻底地清除血肿和止血，充分减压，使再出血发生率降低，是高血压脑出血手术治疗的新方法[1]。但手术视野的清晰度尚有待解决，故此方法仍处于探索阶段。

    1.2  开颅血肿清除术  主要包括皮骨瓣成形开颅术和小骨窗血肿清除术。

    1.3  立体定向微创血肿清除术及血肿溶解术  （1）锥颅碎吸、抽吸术：CT定位，操作简单，但血肿清除不彻底，目前多提倡在血肿内注入纤维蛋白溶解剂以清除残留血，但需注意再出血的发生。（2） 射流血肿清除术：损伤小，人工控制，安全，适应证较宽，仍存在再出血危险。（3）超声血肿碎吸术：定位准确，脑组织损伤小，目前国内报道较少。

    1.4  脑室外引流  脑出血破入脑室可形成脑室内血肿，当血凝块阻塞脑脊液循环通路，引起颅内压增高时，需行脑室引流术。目前多提倡行钻颅脑室外引流加脑室内注入纤维蛋白溶解剂，结合腰穿脑脊液置换治疗，可改善预后。

    2  内科治疗

    2.1  控制血压  目前临床上认为，保持血压稳定是防止再出血和继发性脑水肿的关键。在脑水肿高峰期时，由于脑血管自我调节机制严重受损，血压可代偿性增高，以维持脑血流量(CBF)的正常水平。此时降压幅度过大(＞20%)，会引起CBF 明显较少。因此，为维持脑灌注压水平，在脑水肿高峰期不宜过度降低血压。对血压异常增高者，可适度控制血压，但降压幅度不宜超过平均动脉压的20%，选药应温和，不影响颅内压，推荐血管紧张素转换酶抑制剂作为一线用药[2]。而拉贝洛尔对局部脑血流量的自动调节机制几乎无影响，是治疗中等血压升高的首选药，但有时对过高的血压还是需要用硝普钠[3]。近期Anderson 等[4]报道，颅内出血时强力降压可减缓血肿增大。将收缩压降至140 mmHg组与收缩压降至180 mmHg组比较，患者血肿增大比率明显减少，对传统的观念提出了挑战。欧洲第十三届卒中会议认为，适度降压治疗（降幅5%～10%）对CBF 影响很小或几乎无影响，降幅超过15%会使脑灌注减少。Okumura等[5]研究发现, 当收缩压在140～180 mmHg 时，急性脑卒中患者病死率最低，预后最佳；而血压太低（收缩压<140 mmHg）或血压太高（收缩压>180 mmHg）时，预后较差，病死率增高。对于无高血压史的患者，则血压上限为160／95 mmHg，如需治疗，目标血压应为150／90 mmHg [6]。

    2.2  降低颅内压和控制脑水肿  脑出血后周围组织水肿及血肿具有占位效应，颅内高压所致脑疝是脑出血病人早期死亡的主要原因。甘露醇起效快，是快速降低颅内压的首选药物，因对肾功能有影响，故不能长期大量应用，急救时可短期应用，应用时需严密观察患者的肾功能。临床上主张老年人甘露醇的用量应比青年人少，用药时间一般不超过7 d。复方甘油降颅压效果持续时间长，反跳现象少，在体内可转化为能量利用，进入脑内可促进脑细胞代谢，与甘露醇合用可以维持恒定的降颅压作用，减少甘露醇的用量。近来研究表明，白蛋白可增加血液胶体渗透压，减轻血脑屏障受损程度及血肿周围的水肿，降颅压作用缓和，与甘露醇合用可起到协同作用。白蛋白改善脑出血患者预后的作用机制还有：改善微循环，减少红细胞聚集和微小血栓的形成，有利于脑血肿的吸收[7]；与超氧化物岐化酶结合，使其消除氧自由基；维持血容量的稳定等。脑出血急性期加用抑肽酶可以抑制脑水肿。利尿剂有轻度降颅压作用，现临床上亦常用。发病最初几天可将地塞米松10 mg静脉输注，有利于防治脑水肿和清除自由基，但有较多副作用，不作为常规使用。

    2.3  胰岛素的应用  很多研究证实，脑出血急性期会出现血糖增高，高血糖会加重脑卒中后脑组织的损害。口服降糖药会增加体内酸性代谢产物，而胰岛素能迅速有效地降低血糖且剂量容易掌握，还有保护神经的作用。其作用机制主要有：调节血糖；调节神经递质的释放[8]，上调细胞外抑制性递质γ 氨基丁酸浓度，拮抗兴奋性氨基酸的毒性[9]；降低NO 的神经毒性；减轻Ca2+ 超载；清除自由基；可增加脑出血周围水肿带的有效血供。

    2.4  自由基清除剂  正常情况下，机体自由基的形成与清除处于动态平衡，如该平衡遭到破坏，即导致过氧化损伤。Peeling等[10]用自由基清除剂治疗大鼠脑出血模型研究发现治疗组神经学上的损伤较对照组轻。另有研究表明[11]，自由基清除剂能抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤，促进脑出血患者的神经功能康复，降低病死率。依达拉奉是目前临床上用于治疗脑出血的自由基清除剂之一。

    2.5  止血剂的使用  脑出血病人在24 h 内有相当比例的再出血。早期血肿扩大多数认为血压高是主要原因，亦与血肿体积较大、形态不规则、出血部位较深、大量酗酒及在脑出血发生前使用抗血小板聚集药物或抗凝药物等因素有关。目前对使用止血剂治疗脑出血的报道不多。常用的止血剂包括：6氨基己酸、止血芳酸、抑肽酶和重组活化Ⅶ因子( rFⅦa)等。6氨基己酸和止血芳酸具有抗纤溶作用，但不能激活凝血酶产生和血液凝固，仅能起到稳定血凝块的作用。抑肽酶是纤溶酶抑制剂，但可通过抑制激肽释放酶间接地抑制Ⅻ因子的形成。活化Ⅶ因子( FⅦa)是止血的起始因子，能在血管损伤部位快速生成大量凝血酶，稳定纤维蛋白凝块，从而达到稳定、快速和高效的止血作用。Mayer等[12]研究表明，rFⅦa抑制血肿增大存在剂量效应关系，在一定范围内，剂量越大，血肿绝对增加量越少。亦有研究发现[13] 用小剂量rFⅦa 治疗脑出血，观察24 h 出血量的绝对增加值和72 h 总病变体积与对照组比较均无显著差异，而应用小剂量有可能减少血栓的风险。

    2.6  合并深静脉血栓的处理  脑出血所致瘫痪病人由于卧床、静脉壁的损伤、血流缓慢和血液高凝状态易致深静脉血栓形成。目前治疗深静脉血栓方案有3种：抗凝、溶栓及手术取栓。已经证实[14],小剂量肝素及其他抗凝药可明显降低深静脉血栓与肺栓塞的发病率。虽然理论上认为脑出血合并深静脉血栓禁忌用溶栓治疗, 但有研究表明溶栓比抗凝有效。由于溶栓易再次诱发脑出血,目前溶栓治疗并不作为常规治疗方案,推荐在脑出血患者中早期用间歇性充气压迫装置来预防深静脉血栓，对病情稳定的脑出血患者可在发病2 d 后开始皮下注射小剂量肝素或低分子质量肝素[15]。

    3  亚低温治疗

    近年来开展了亚低温治疗脑出血等的实验和临床研究。李彩霞等[16]研究发现，对急性脑出血患者在综合药物治疗同时，尽早加用亚低温治疗技术将体温控制在33°C～34°C，结果治疗组的神经功能缺损明显轻于对照组，同时对心电图、血压、肝、肾均无明显影响。局部亚低温对脑组织保护机制主要为保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制代谢率，维持脑血流量；减少Ca2+ 内流；抑制脑损伤后内源性有害因子的生成、释放和摄取；抑制自由基产生；促进细胞间信号传递的恢复；减少脑组织结构蛋白破坏。亚低温联合微创伤手术治疗脑出血有利于提高疗效，降低病死率及致残率，有良好的发展前景。

    4  中医治疗

    脑出血在中医属出血性中风范畴，病因不外风、火、痰、瘀、气、虚等6个方面。但气血逆乱是病机的核心，而瘀血、痰浊、风火等病邪为害的最终环节则为脑络闭阻。目前中医治疗脑出血仍应遵循辨证论治的原则，根据中风的病机特点，以急则治其标为总则，以化瘀、通腑、涤痰、开窍为常法，在实际运用中各有侧重，并常加用如益气活血化瘀，通腑泻热，涤痰息风，清热凉血，平肝潜阳，醒脑开窍等品。付巍[17]对43例急性脑出血患者用西药联合清热凉血中药治疗进行观察，结果证实，清热凉血中药治疗脑出血急性期安全、有效，其作用机制与抑制脑出血早期的炎性反应、减轻脑水肿及改善微循环，促进出血吸收有关。罗志刚等[18]对28例脑出血患者应用常规治疗加用血塞通静脉滴注进行观察，结果显示治疗组临床症状显著改善，血肿吸收明显，水肿消退，治疗效果明显优于对照组。现代药理学研究证明，活血化淤药物有改善微循环障碍，降低毛细血管通透性，增加吞噬细胞的功能，加速纤维蛋白溶解，促进脑血管侧支循环建立等作用，从而能促进血肿的吸收及脑水肿的消退，改善血肿周围脑细胞缺血缺氧状态，保护脑细胞。中风的病机多样且复杂，治疗以活血化瘀为主，但活血化瘀药的应用应在无活动性出血，起病3 d后为宜，并应注意辨证与辨病相结合，注意患者的个体性。

    研究表明，脑出血后早期电针治疗对神经功能缺损的恢复及预后有良好效果。李涛等[19]采用早期针刺干预治疗的方法，设立相应的针刺加西药组和纯西药对照组，发现治疗组病人的意识、言语及肢体的神经功能恢复明显优于对照组，疗效肯定。目前认为针刺治疗脑出血的作用机制主要有：减轻脑水肿，增强脑组织超氧化物歧化酶的活性，抗自由基作用；抑制兴奋性氨基酸的释放；抑制免疫炎性反应；降低血浆内皮素，升高降钙素基因相关肽，降低血肿周围脑组织中升高的一氧化氮含量，促进脑组织热休克蛋白70 mRNA 表达。

    5  二级预防

    复发性脑出血的致残率和病死率均很高，二级预防可减少再次出血的发生率，是减少致残率和病死率的有效措施。

    与脑出血复发密切相关的因素主要是高血压，对于脑出血的患者应长期、系统、有效而稳妥地将血压控制在理想水平。

    由于出血性中风与缺血性中风有类似的危险因素，脑出血后同样存在发生缺血性中风的危险，对脑出血后是否要用抗血小板进行二级预防有争议，如存在有较多的缺血危险因素，可能需要用抗血小板进行预防[20]。

    烟酒都可促进动脉粥样硬化的发生，尤其是大量饮酒是脑出血的独立危险因素，患者应戒酒并合理饮食。脑出血的患者运动应以动作缓慢、轻柔的运动项目为宜，康复期训练不可过急、过猛，要循序渐进，量力而行。

    调摄精神，保持心理平衡：中医认为精神情志活动，与人的生理、病理变化有密切的关系。 注意防寒避暑，适应四时气候变化。中医认为“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”指出了机体必须适应自然气候的重要意义。一些研究表明中医的辨证论治对预防脑出血复发亦有良好的作用。

    监控血脂。高血脂可增加血清纤维蛋白原水平，增强纤维蛋白融解，增加出血危险。一些学者发现，脑出血患者急性期的血清总胆固醇与单纯高血压患者比较相对升高，认为胆固醇可能通过致动脉粥样硬化而增加脑出血的可能性。也有学者认为低血清总胆固醇可使血管内皮细胞弱化，脆性增加，同时使红细胞渗透性增加，影响血小板功能，为脑出血的独立危险因素。亦有人认为过高或过低的胆固醇水平均可导致总死亡率升高。关于胆固醇水平对脑卒中的影响现在仍存在许多分歧，所以将血脂控制在正常水平是一个不可忽视的环节。

    6  展    望

    脑出血的治疗虽较以往有较大改善，但目前的病死率和致残率还很高。然而，随着卒中单元的完善及对脑出血病理机制认识的提高，脑出血的治疗及二级预防的效果必将日趋提高。脑出血后，神经细胞凋亡是影响预后的另一重要因素，但目前尚无有效的治疗手段。但随着对人类基因研究的不断深入，相信抗凋亡治疗可能为防治脑出血开创一条新的途径。

    【参考文献】[1] 林毅兴,邱永明,罗其中，等.内窥镜辅助锁孔治疗高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂的志,2001,6(2):113.

[2] QURESHI AL, MOHAMMAD YM, YAHIA AM, et al. A prospective multicenter study to evaluate the festibility and safety of aggressive antihypertensive treatment in patients with acute intracerebral hemorrhage[J]. J Intensive Care Med,2005,20:3442.

[3] BATH P, CHALMERS J, POWERS W, et al. International Society of Hypertension(ISH): statement on the management of blood pressure in acute stroke[J]. J Hypertens,2003,21: 665672.

[4] ANDERSON CS, HUANG Y, WANG JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT):a randomised pilot trial[J]. Lancet Neurol，2008，7(5):391399.

[5] OKUMURA K, OHYA Y, MAEHARA A, et al. Effects of blood pressure levels on case fatality after acute stroke[J]. Hypertension,2005,23:12171223.

[6] MORGENSTEM LB. Medical therapy of intracerebral and intraventricular hemorrhage[M]. //MOHR JP, CHOI DC, GROTTA JC,et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management, ed 4, philadelphia:Churchill Livingstone,2004:10791087.

[7] 刘晓蓉,吴江.白蛋白佐治脑出血的临床价值及作用机理探讨[J].中风与神经疾病杂志,1999,16(5):292293.

[8] GUYOT LL ,DIAZ FG, O’REGAN MH , et al .The effect of intraveneous insulin on accumulation of excitotoxic and other amino acids in the ischemic rat cerebral cortex[J].Neurosci Lett,2000,288(1):6165.

[9] GUYOT LL , DIAZ FG, O'REGAN MH , et al . The effect of topic insulin on the release of excitotoxic and other amino acid from the rat cerebral cortex during strepltozocin induced hyperglycemic ischemia [J].Brain RES,2000,872(1):2936.

[10] PEELING J,YAN H J,CORBETT D, et al. Effect of FK506 on inflammation and Behavioral outcome following intracerebral hemorrhage in rat[J].Exp Neurol,2001,167(2):341347.

[11] 丁朝兵,陈东,周易谦,等.急性高血压性脑出血抗自由基治疗临床研究[J].脑与神经疾病杂志,2006,14,(6):427428.

[12] MAYER SA, BRUN NC,BEGTRUP K,et al.Recombinant activated factorⅦ intracerebral hemorrhage trial investigators．Recombinant activated factorⅦ for acute intracerebral hemorrhage[J]．N Engl J Med,2005,352:777785.

[13] 李强,素菊,李威.重组活化凝血因子Ⅶ 治疗超早期脑出血的临床疗效观察[J].国际脑血管病杂志,2007,15(11):818821.

[14] 陈光,张均.脑卒中病人并发深静脉血栓54例临床分析[J].脑与神经疾病杂志,2002,10(2):121.

[15] ALBERS GW, AMARENCO P, EASTON JD,et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and thrombolytic Therapy[J]. Chest，2004,126:483S512S.

[16] 李彩霞.亚低温治疗急性脑出血54例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(4):8788.

[17] 付巍.清热凉血法治疗急性期脑出血[J].中国现代药物应用,2008,2(1):106107.

[18] 罗志刚,裘丽红.血塞通对高血压脑出血血肿吸收促进作用的疗效分析[J].实用神经疾病杂志,2005,8(5):76.

[19] 李涛,赵建国.针刺对高血压脑出血术后病人神经功能的影响[J].中国针灸,2006,26(4):247249.

[20] European Stroke Initiative fEUSD Executive Committee andthe Eusl Writing Committee．European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-Update 2003[J]．Cerebrovosc Dis ，2003,16:31l337.