血浆蛋白Z水平测定的临床观察

作者：张辽,汤荣华    作者单位：皖南医学院弋矶山医院,检验科 芜湖 241001       【摘要】  目的 检测蛋白质Z（PZ）在重症肝病与口服华法林患者中的变化，探讨其临床意义。方法 血浆PZ采用ELISA法检测，凝血因子活性FX:C和PT(INR)应用全自动血凝仪测定；对17例重症肝病、30例口服华法林和23例健康者的血浆PZ、FX:C和PT（INR）水平进行检测，并做各组相关性作比较。结果 重症肝病组和口服华法林组的PZ水平分别为240.1±192.7 μg/L、609.9±267.2 μg/L与对照组的1 812.6±34.2 μg/L比较明显下降（P值均<0.05）;重症肝病组与口服华法林组的FX:C分别为71.4±30.2%、85.±19.5%，与对照组FX:C的 110.6±17.0比较，明显下降（P<0.05）.；而PT(INR)分别为2.22±0.97;2.45±0.63与对照组0.93±0.04比较，明显增高（P<0.05）。结论 同时检测PZ与PT(INR)① 有助于重症肝病患者治疗的预后监控;② 对口服华法林患者可能发生的出血危险性的预测有重要意义。

      【关键词】  重症肝病； 华法林； 蛋白Z

      Detection of Plasma Protein Z Level and the Clinical Oberservation

      ZHANG  liao.TANG Rong hua

      (Laboratory,YiJishan Hospital to Wan Nan Medical College,  Wuhu  241001,China)

      Abstract:   Objective  To observe the alteration of protein Z(PZ) in patients with severe hepatopethy (SH) or oral warfarin therapy (OWT) and to explore Its chinical significance.Methods  PZ was measured by ELISA, plasma FX:C and PT:NR by automatic coagulation analysator. In 17 patients with Severe hepatopathy （SH.），30 patients with oral warfarin therapy （OWT ）and 23 healthy persons as contrast；plasma  PZ, FX:C , and PT(INR)  were  measured and compared with those in different groups.Results  In SH and OWT groups, PZ levels decreased significantly to 240±192.7  μg/L and 609±267.2  μg/L,  respectively compared with 1 812.6±347.2  μg/L in the contrast group. Plasma FX:C decreasd to 71.4±7.0.1%, 85.0±19.5% respectively in SH and OWT,compared with those in heatthy persons 110.6+17.0(P< 0.05 ); Meanwhile PT(INR) raised significantly to 2.22±0.79，2.45±0.63. compared with contrast group（0.93±0.04）(P< 0.05).Conclusion  ① At the same time PZ and PT(INR) may be good markers to monitor the status and evaluate the treatment of SH;  ② Monitoring plasma PZ  is significant to judge the bleeding tendency of patients with OWT.

       Key words:  Severe  hepatopathy;  Warfarin;  Protein Z

      1984年人类发现蛋白Z（PZ）以来，其生理作用一直深受学者的关注。有研究显示[1]PZ作为维生素K依赖性的抗凝辅因子，目前学术界存在许多比较矛盾的观点；随着对PZ研究的深入，有关血浆PZ水平与临床的关系会更加明确；为此，我们选择了47例不同的临床患者进行了PZ、PT、X因子活性平的检测，以探讨其与出血性或血栓性疾病的关系，现将结果报道如下。

      1  资料与方法

      1.1  研究对象  对照组23例，男15例，女8例，年龄21～55岁，均为本院健康职工；肝炎组17例均为重型肝炎（HH），男12例，女5例，年龄18～59岁，按99年全国病毒性肝炎学术会议修订的诊断标准；选择心脏瓣膜手术后口服法华林患者30例，男13例，女17例，年龄19～50岁。

      1.2  标本采集与保存  患者入院后或门诊空腹条件下静脉血采集1.8 ml，置入0.129 mol枸橼酸钠抗凝管内，混匀，室温下不超过2 H，离心沉淀,3 000 r/min离心20 min，收集血浆于-80℃下保存，半年内完成上述指标测定。

      1.3  主要试剂与仪器  PZ、PT与乏FX血浆试剂均为法国Stago公司提供，批号分别为4257A16、051204、051652，PZ采用ELISA法，用AUTO TECANspectra clasic半自动酶标仪读数。应用STACompact全自动血凝仪检测PZ与FX:C，自动输出打印结果。

      1.4  检测方法与结果  血浆PT、FX:C利用仪器一期法测定；用ELISA法检测PZ，所有血浆标本都在实验前时取出，置37℃水浴，10 min迅速融化，如有异常的凝块现象弃之。分别根据仪器操作和试剂操作说明。PZ检测步骤：① 稀释标本：1∶20加入稀释液2.0 ml于标准瓶中（其浓度分别为10、25、50、100、200 ng/L）;② 分别于各孔中加入200 μl稀释标本和标准品，与孔中包被的PZ蛋白抗体反应，2 h后洗板，③ 再加底物200 μl，2 h后洗板、显色、终止反应；于492 nm处测吸光度值，标准品为x轴，其光密度为y轴，用logistic曲线拟合修正标准曲线，求出PZ浓度。

      1.5  统计学处理，用SPPS  11.0进行数据处理，实验结果以x±s表示，以健康人为对照组，各组统计学意义比较才用F方差分析，或t′检验。

      2  结    果

      2.1  重症肝病与口服华法林患者组的PZ、PT、INR、FX：C水平见表1：表1  不同组别血浆PZ水平、PT、FX：C的检测结果比较 由表1可见：重症肝病组、口服华法林组与对照组比较，血浆PZ、FX：C水平均明显下降（P值<0.05），在口服华法林组中，PZ水平明显低于对照组（P<0.05），而在重症肝病组FX:C活性下降更加明显，两种疾病两种不同指标的变化程度与临床病情结合分析显示血浆PZ水平和FX：C活性的检测对预测可能出血的危险性有关。

      2.2  为了观察口服华法林患者血浆PZ水平、FX：C与服药时间的关系和意义，我们将口服药患者分为两组：两年以上为一组17例，两年内为一组13例。结果见表2。表2  两组口服华法林患者的PZ、FX:C、PT的比较由表2可见口服华法林组两年以上与两年以内的口服华法林患者PZ、FX：C水平、PT均无明显差异：P值均>0.05。

      3  讨    论

      近年来有文献报道PZ缺乏既与血栓性疾病有关，又可能与不明原因的出血倾向有关，因此有关PZ的临床意义引起了人们的兴趣，本文结果与Broz等[2]报道基本一致，PZ是由肝脏合成的一种维生素K依赖的血浆蛋白，肝脏病变时合成血浆蛋白减少，维生素K依赖的凝血因子水平下降，PZ合成减少，而PZ是血液凝固过程中发挥作用重要的机制之一，通过与FXa在磷脂表面结合形成复合物，然后该复合物识别ZPI（Z蛋白抑制物），或先与ZPI结合形成复合物，在磷脂表面与FXa结合，从而发挥抗凝生理作用，PZ的存在可以增强抑制FXa的作用1 000倍以上。而缺乏PZ时该抗凝作用降为99.9％。从本研究临床资料中发现，17例重症肝炎患者血浆PZ水平（609.9±267.2 μg/L）与正常组（1 812.6±347.2 μg/L）比较下降幅度明显，PT（24.1±6.5 s），延长与正常组（12.7±0.4）比较更为显著，FX:C（71.4±30.1%）与正常组（110.6±17.0%），比较明显减少，3组资料比较均呈现明显差异（P<0.05），与肝细胞合成PZ、FX下降可能有关，提示PZ与FX同时检测对出血性疾病的诊断及预后有一定的临床意义。重症肝病患者17例的血浆PZ水平追踪调查发现病情严重者6例，其PZ仅有310±67.0 μg/L，PT均25 s以上，PT延长俞明显，其FX：C活性下降较明显,最高仅为49%，6例患者有3例因DIC死亡病例。因此PZ水平是否与DIC的形成有关尚待进一步探讨。

      1995年，KemkesMatthes等[4]报道了36例不明原因的出血患者，其血浆PZ平均水平较正常对照组低。Greten等[5]应用凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）预防低水平PZ患者外科手术不明原因出血，效果明显，不仅手术凝血正常，术后没有出血也没有血栓形成，而且血浆PZ水平恢复正常，进一步证明PZ缺乏可能是造成不明原因出血的因素之一。因此,PZ的缺乏与出血性倾向有关的临床表现提供了理论依据。我们研究资料显示口服华法林抗凝药物对PZ血浆浓度有明显影响，其下降的幅度远比其他维生素K依赖因子如FX等格外显著，华法林组血浆PZ浓度（240.1±192.7 μg/L）较正常组（1812.6±347.2 μg/L）明显下降P<0.05，且有显著性差异，其机制有学者认为[6]是血浆中的PZ与血管内皮表面结合重新分布引起的，但具体机制尚待进一步研究。本结果表明，口服华法林患者血浆PZ的水平检测对口服华法林患者可能发生的并发症如皮肤坏死出血危险性的预测可能有所帮助。在口服华法林患者中，华法林作用于维生素依赖性的凝血因子X时，是否也存在对PZ的同样作用机理，尚待进一步探讨；本文资料提示，对口服华法林等患者进行PZ、FX:C动态检测分析具有一定的临床价值，但由于PZ水平在人群中的差异较大，出血影响因素较多，PZ水平的下降不一定必然导致出血，可能被认为是患者出血倾向的诱发因素之一。

      体外循环以及各种人工心脏术后的出血与血栓防范至今仍是心外科专家面临的重要问题，术后对患者口服华服林量的长期指导与正确监控，关系到患者术后的生活质量，本资料显示：(1）长期正确的口服华服林使用基本不会影响患者正常工作生活。两年以上与两年以内不同组别的PZ、PT、FX：C的水平比较均P>0.05，临床上尚未有出血症状的患者。(2)只要保证正确的口服量，PZ、PT和FX:C水平会相对平衡在一个较合理低水平，既确保不会形成栓塞也不表现出血。 

【参考文献】［1］ HANX,H F.The Protein Zdependent protease inhibitor is a serpin［J］． Biochemistry, 1999, 38(34):1107311078.

［2］ BROZ GJJR ． Protein Z dependent regulation of coagulation［J］． ThrombHaemost, 2001. Jul;86 (1) :813.

［3］ DOMER TB， HOPPE A, SALAMA A ，et al． Antibodies against protein Z and fetal loss . Current perspectives ［J］.Clin Exp Med， 2005，5(2):5054.

［4］ GAMBA G, BERTOLINO G , MONTARRI N, et al. Bleeding tendency of Unknown origin and proteinZ levels［J］. Thromb Res ，1998 ， 90 (6) :291295.

［5］ MATTER KB, MATTES KJ. Protein Z deficeiency, a new cause of bleeding tendency［J］. Thromb Kes ， 1995， 79(1):4955.