儿童初发特发性血小板减少性紫癜合并颅内出血临床资料分析

作者：马宏浩，吴润晖    作者单位：北京儿童医院血液病中心，北京 100045 【摘要】  目的 通过对儿童初发特发性血小板减少性紫癜(ITP)合并颅内出血(ICH)患者的临床资料分析，探讨儿科病人发病特点，以利于临床诊治。方法 前瞻性收集我院血液病病房2006年1月至2008年6月内初发ITP合并ICH患儿的临床资料，并进行分析总结。结果 初发ITP患者共663名，并发ICH 6例，发病率为0.90%。男∶女=2∶1，发病年龄1.3月～2岁，平均6月，病程1～15 d的，平均4.5 d，100%发病前有疫苗接种史，100%干、湿性出血并存；但颅内出血临床表现少，均为常规头颅CT检查发现。所有患者发病时血小板重极重度减少。经常规治疗后恢复时间为2～9 d，平均3.5 d，均到达完全缓解（CR），尚未发现复发病例。颅内出血均短期内吸收，无后遗症发生者。结论 ① 儿童ITP合并ICH发生率低,<1%；② 发病前有疫苗接种史，血小板严重减少，皮肤黏膜出血重的婴幼儿容易合并ICH；③ 常规头颅CT检查是发现ICH的首选方法；④ 本组病人预后良好，即时治疗可使病人迅速脱离危险期。

【关键词】  特发性血小板减少性紫癜； 颅内出血； 儿童

    Analyze Clinical Data of Children’s  First Episode Idiopathic Thrombocytopenic Purpura  Which  Combined with Intracranial Hemorrhage

    MA Honghao ,WU Runhui1,(Hematologic Center, Beijing Children’s Hospital,Beijing 100045, China)

    Abstract： Objective  Analyze clinical data of children’s first episode idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) which combined with intracranial hemorrhage(ICH), discuss the paediatric characteristics and provide experience for further clinical work. Method  Prospectively collect the clinical data of ITP which combine with ICH during January 2006 to July 2008 in hematology center,Beijing children’s hospital. Results  There are total 663 patients diagnosis as first episode ITP, included of them 6 ICH cases, the incidence is 0.90%. Male∶female=2∶1, age between 1.3 month to 2 years old(mean 6 months); the course of disease from 1 to 15 days(mean 4.5 days); all with the vaccination before disease episode; all the patients with mucocutaneous hemorrhage; but less ICH symptoms, all the patients diagnosised by routine head CT exam;the number of platelet are decreased severely; after routine therapy, all of them recovered rapidly during 2～6 days(mean 3.5 days) and reach to complete responde, haven’t found recurrent case. Shortterm absorption of ICH when callbacked with CT, no sequelae is discovered. Conclusion  ① Low incidence of ITP with ICH in children(less than 1%); ② The infant patients with vaccination record before the disease episode, the blood platelet decreased severely, symptom with serious mucocutaneous hemorrhage are vulnerable to ICH;③ Routine head CT examination is the excellent method to find ICH; ④ This kind of patients have a good prognosis and an active routine therapy can help them pass through crisis period in a short time.

    Key words：  Immune thrombocytopenic purpura（ITP）； Intracranial hemorrhage(ICH)； Children

    特发性血小板减少性紫癜(ITP)是小儿时期较常见的出血性疾病，临床以自发皮肤、黏膜出血与血小板减少为特征。ITP合并颅内出血是其主要致死、致残的原因，但其发生率不高，国外报道基本均<1%[1]，及时发现及早治疗可以避免遗留后遗症。国外文献报道，急性起病患者多症状较隐匿，神经系统典型症状不著[2，3]；国内报道甚少。本文前瞻性总结了我院约2年半时间内收治的儿童ITP初发病例，对其中合并ICH的病例临床资料进行总结，以期寻找儿童发病特点，为临床诊治提供帮助。

    1  资料与方法

    总结北京儿童医院血液病中心自2006年1月～2008年6月收治的初发儿童ITP病例，选择合并ICH病人的病例资料进行总结分析。

    1.1  ITP诊断标准  1986年全国小儿血液病专题座谈会制定的ITP诊断标准[4]。

    1.2  颅内出血标准  临床和/或影像（必要条件）提示。

    1.3  出血区分  干性出血：仅有皮肤出血或瘀斑；湿性出血：有口腔黏膜或鼻出血，泌尿道、消化道等黏膜出血。

    1.4  血小板减少程度  重度减少：血小板<25×109/L；极重度减少：血小板<10×109/L。

    1.5  常规治疗方法  丙种球蛋白2 g/L,分3～5 d给予；地塞米松0.5 mg/kg·d-1，共用3 d，后改为强的松2 mg/kg·d-1，总疗程2周。2周后开始迅速减量。

    1.6  完全缓解(CR)标准  血小板数量>100×109/L，持续超过1～2月[4]。

    2  结    果

    自2006年1月～2008年6月共收治初发儿童ITP 663例，其中合并ICH者6例，发病率为0.90%。临床资料见表1。

    2.1  临床表现

    (1) 其中男性4例，女性2例，男∶女=2∶1。

    (2)  发病年龄：1.3月～2岁，平均年龄为6月。1.3月～3月3例，3月～6月2例，2岁1例。

    （3）病程：1～15 d，平均病程4.5 d。1例为1 d，3例为2 d，1例为5 d，1例15 d。

    （4）前驱病史：6例患儿均在发病前3周内曾接种疫苗，其中5例为乙肝疫苗，1例为百白破疫苗。6例均无外伤病史及感染病史。

    （5）临床出血表现：6例患儿均同时存在干性以及湿性出血。湿性出血中口腔黏膜出血点，血泡5例，球结膜出血点并鼻衄1例。

    （6）ICH：6例患儿临床均无明显呕吐、精神反应弱、尖直哭闹等典型ICH症状，神经系统查体病理征无明显阳性。ICH的诊断均依据常规头颅CT检查提示；为点、片状出血，部位不同：包括额顶叶、双侧脑室、硬膜下以及基底节。

    2.2  实验室检查

    （1）发病时血小板数量：5例为极重度减少，1例呈重度减少。

    （2）免疫指标：血小板抗体-IgG明显升高4例，IgA明显升高1例，IgM明显升高1例；体液免疫功能-IgG明显升高3例，IgM明显升高2例，IgE明显升高1例；细胞免疫功能-T辅助细胞明显降低4例，NK细胞活性明显下降2例。

    （3）其他相关检查结果：尿潜血/红细胞、便潜血/红细胞均呈阴性。凝血功能均正常。结缔组织病相关检查，阴性2例，ANAs 1∶10低滴度阳性4例。炎性指标均呈阴性。病毒抗体均阴性。

    2.3  治疗及转归

    （1）本组中6例病人均于发现ICH后积极采用常规治疗方法：糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗（见1.5）。

    （2）经上述治疗后所有病人均达到CR水平，血小板恢复正常的时间为2～6 d，平均3.5 d。

    （3）治疗后监测：血小板恢复正常后复查头颅CT,患儿颅内出血均基本吸收，无神经系统后遗症。表1  儿童初发ITP病人颅内出血临床资料总结

    3  讨    论

    儿童ITP起病一般较急，发现皮肤出血点通常是引起家长注意、重视的原因，但患儿的一般情况通常较好，就诊时才发现血小板计数下降。60%～80%儿童ITP患者病前曾有感染或疫苗接种病史[5]，其中以感染病因多见。本文中的6例病人情况与以上文献资料相符。6例病人发病前均有疫苗接种病史而无感染病史，故接种疫苗可能为引起ITP合并ICH诱因，但尚需进一步研究明确。

    儿童ITP多见于1～5岁[6]婴幼儿。其中严重出血的发病率较低，约3%～5%，合并ICH的发病率更低，多不足1%[7]，仅有少数学者的研究数据表明最高发病率可达2%[8]。通过对国外报道此类病例的总结，出血的部位通常为脑实质内、硬膜下或蛛网膜下腔[9]。虽然ITP病人的出血症状大致相同，多为皮肤黏膜出血点、瘀点瘀斑、鼻出血、球结膜出血等[3]，但通过对比我们发现，成人ITP出血的颅内出血多为慢性，且出血症状较重，多有轻偏瘫、头痛等表现，预后较差。而儿童ITP的颅内出血多为急性，出血症状较轻，大部分无神经系统典型症状，预后较好。本文中6例患儿发病年龄小，出血部位以脑实质以及硬膜下为主，出血症状不重，神经系统症状不典型，积极给予常规治疗后疗效好，预后好，与文献资料相符。

    由于小儿急性ITP大多为自限性，且虽血小板计数下降，但血小板功能会相应代偿性的加强，而且严重威胁生命的大出血发生率很低，因此部分学者甚至主张无需特殊治疗，只需临床观察。但当血小板显著降低时多数学者认为有必要治疗，提高血小板计数，防止严重出血(尤其是颅内出血)的发生[10]。针对其发病原因，国内目前在治疗上采取大剂量糖皮质激素以及丙种球蛋白冲击治疗[11],国外对此类疾病的一线用药亦为糖皮质激素类药物[12]，该类药物除对血小板计数的升高有显著作用外，同时抑制可通透蛋白膜的结构变换，进而使颅内出血量减少，故对ICH有明确治疗作用，根据文献统计，接受治疗的患儿多在4～6周内血小板计数恢复正常[13]。本文6例病人，查血小板抗体均有相应改变，治疗效果均好，尚未发现复发病例。在血小板完全恢复后复查头颅CT君提示颅内出血基本吸收，未发现神经系统并发症者。

【参考文献】  [1] ZELLER B, RAJANTIE J. HEDLUNDTREUTIGER I，et al. Childhood idiopathic thrombocytopenic purpura in the Nordic countries: epidemiology and predictors of chronic disease［J］. Acta Paediatr， 2005，94:178184.

[2] SREEDHARAN P S , RAKESH S, SAJEEV S, et al. Subdural hematoma with spontaneous resolution—rare manifestation of idiopathic thrombocytopenic purpura［J］. J Assoc Physicians India 2000，48:432434.

[3] RODEGHIERO F. Idiopathic thrombocytopenic purpura: an old disease revisited in the era of evidencebased medicine［J］. J Hematol，2003，88:10811087.

[4] 1986年全国小儿血液病专题座谈会.特发性血小板减少性紫癜诊断标准[M].//李兴华，王荣国.儿科疾病诊疗标准.上海:上海医科大学出版社，1997.

[5] RAJANTIE J ZELLER B, TREUTIGER I,et al. Vaccination associated thrombocytopenic purpura in children［J］.Vaccine，2007，25(10):18381840.

[6] BOLTONMAGGS P.H，MOON I. Assessment of UK practice for management of acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura against published guidelines［J］.Lancet，1997，350;620623.

[7] KUHNE T, BUCHANAN G R， ZIMMERMAN S，et al., A prospective comparative study of 2540 infants and children with newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) from the Intercontinental Childhood ITP Study Group［J］. J Pediatr，2003，143:605608.

[8] GEORGE J N, WOOLF S H, RASKOB G E., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society for Hematology［J］. Blood，1996，88:340.

[9] Se kin H, Kazanci A. Chronic subdural hematoma in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a case report and review of the literature［J］.Surgical Neurology，2006，66:414.

[10] BOWLES K M, BLOXHAM D M， PERRY D J. Discrepancy between impedance and immunofluorescence platelet counting has implications for clinical decision making in patients with idiopathic thrombocytopenia purpura［J］. Br J Haematol，2006，134:320322.

[11] 孙银峰,闵庆玲,徐学芹.丙种球蛋白在儿科临床上的应用［J］.中国医学文摘，儿科学,2004,23(2):127129.

[12] SHAD AT, GONZALEZ CE, SANDLER SG. Treatment of immune thrombocytopenic purpura in children: current concepts［J］.Pediatr Drugs，2005，7(5):325336.

[13] Rosthoj S, HedlundTreutiger I， Rajantie J， et al. Duration and morbidity of newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in children: a prospective Nordic study of an unselected cohort［J］.J Pediatr，2003，143:302307.