清髄性异基因造血干细胞移植治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿并脑梗死1例
发表时间：2010-03-08 浏览次数：573次
作者：庞 缨，陈瑞贞，叶 絮，冯 莹 作者单位：广州医学院第二附属医院血液内科，广州 510260 【关键词】 阵发性睡眠性血红蛋白尿； 脑梗死； 异基因造血干细胞
阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)是一种获得性的造血干细胞克隆性疾病，常合并栓塞症状。造血干细胞移植是唯一可以治愈PNH的方法。我们对1例合并脑梗死的PNH患者行清髄性异基因外周血造血干细胞移植（alloPBSCT）术，术后随访3年病情稳定。
1 病例报告
1.1 患者,女,22岁。2005年1月因排浓茶样尿，晨重暮轻，伴皮肤瘀斑，在外院查血常规示三系减少，尿Rous试验阳性，CD 59下降，诊断为PNH。予地塞米松、环孢素Ａ治疗，症状仍反复。同年７月出现浓茶样尿加重并头痛抽搐、神志不清。头颅ＣＴ示：双侧颞叶、顶叶多发性脑梗死。到我院查血常规示：红细胞（RBC）2.66×1012/Ｌ，血红蛋白(Hb)69 ｇ/Ｌ，CD 59、CD 55均下降,尿Rous试验阳性。骨髓象示：符合溶血性贫血细胞学改变。予以疏血管、抗凝、环孢素A、激素等治疗，尿色变浅，头痛消失，神志转清。复查头颅CT为亚急性多发性脑梗死，但出现持续血压升高，最高达192/117 mmHg,牙龈肿胀，考虑为激素及环孢素A的副作用，予口服降压药治疗后，血压控制稳定，1月后决定行alloPBSCT。移植前体查：贫血貌，满月脸，全身皮肤无黄染，浅表林巴结未及肿大，肝脾肋下未及，复查血象、肝、肾功能正常，CD 59 69.8%,CD 55 8.62%,尿Rous试验阴性。
1.2 供者为患者胞弟,18岁。HLA配型6个位点完全一致。
1.3 供者用粒细胞集落刺激因子(GCSF)250 μg/d皮下注射,连续5 d,动员外周血干细胞,第4、5 d连续2 d采集外周血造血干细胞,共采得单个核细胞数9.32×108/kg。采集后即刻输注给受者。
1.4 预处理：马利兰(BU)4 mg/kg·d-1,连续口服4 d,环磷酰胺(CTX)60 mg/kg·d-1静脉滴注,连续2 d。移植物抗宿主病(GVHD)的预防采用环孢素A+甲氨喋呤(MTX)+晓悉（MMF）联合方案。环孢素A 125 mg／d,自-１ d开始静脉注射，造血恢复且胃纳改善后改为口服，180 d后逐渐减量,晓悉0.5/d口服(+1～+28 d),MTX于＋１ d 22.5 mg,+3、+6、+11 d各15 mg,静脉注射，环孢素A逐渐减量，半年后停药。
1.5 肝静脉阻塞综合征（VOD）的预防：采用保达新20 μg／d,-7～+50 d。
2 结 果
2.1 造血重建:受者移植后第10 d,中性粒细胞绝对值1.14×109/L,第10天血小板30×109/Ｌ,第12天,复查骨髓红系细胞增生明显,第13天查CD 59 95%,CD 55 45.3%。
2.2 植入证据:移植后48 d,染色体分析，供，受者完全一致（均为XY），DNA短串序列（DNASTR）表明移植成功。
2.3 移植并发症:未出现明显的急性GVHD、VOD及CMV感染。移植后61 d康复出院。
2.4 长期随访观察：移植后至今3年，每半年复查血象、骨髓象，溶血、凝血相关指标，CD 59、CD 55均正常，头颅CT正常。
3 讨 论
目前，治疗PNH的药物主要有以下几种：① 肾上腺皮质激素至今仍是治疗PNH的一种主要药物，但对于激素无效或依赖的难治性或复发性PNH效果不佳。② 抗Ｔ细胞免疫抑制剂。文献报道，免疫抑制治疗对骨髓低增生性PNH疗效好，而对典型蛋白尿发作的PNH患者疗效欠佳，治疗有效的患者也易复发，且治疗有效后溶血指标无明显改善，与激素合用副作用大，本例出现严重高血压，并可能会加重梗死。③ 细胞毒药物（化疗），如MP方案、COAP方案等，可减少发作并治愈，但化疗只能杀灭相当数量的PNH克隆，并未完全清除体内PNH克隆，因此也容易复发。目前认为alloPBSCT是唯一能够根治PNH的方法。异基因造血干细胞移植又分为清髄性和非清髄性移植。据国外文献报道，清髓性移植相关死亡率较非清髄性移植高，但非清髄性移植复发率高，因其不能彻底清除PNH克隆。根据PNH发病的双重机制假说，只要有残余PNH克隆存在，骨髓环境的选择性作用就有可能使PNH复发，只有在移植的预处理中尽可能地清除PNH克隆，才能防止PNH的复发。因此，清髓性移植比非清髄性移植治疗PNH更彻底。但由于多数PNH患者移植前病程较长,反复多次输血和激素治疗,导致脏器功能不全,增加了移植的风险性。据国外文献报告,骨髓移植成功率仅为50%左右，移植后首位的死因是慢性GVHD。因此,防治GVHD是改善预后的主要途径。在本例治疗中,我们采取了提前给与环孢素A治疗,环孢素A+MTX+晓悉三联方案预防GVHD的方法,加强了免疫抑制治疗,保证了供者干细胞顺利植入和重建造血及防止GVHD的发生。另外,移植前较少的输血也是影响移植成功的重要因素之一。建议对于年轻的患者,若有合适的干细胞供者,确诊后应尽早进行移植治疗，并根据患者的身体状况选择合适移植方法。
