贺斯行急性超容性血液稀释时对机体血液动力学及凝血功能的影响

贺斯行急性超容性血液稀释时对机体血液动力学及凝血功能的影响赵亚琴,吕建瑞,王国恩,薛荣亮,吴　刚 (西安交通大学第二医院麻醉科,陕西西安　710004)摘要:目的　观察羟乙基淀粉(6 %贺斯200P0. 5 ,HES) 行急性超容性血液稀释(AHHD) 时血液动力学、血气及凝血功能的变化。方法　选择ASA Ⅰ- Ⅱ级在硬外复合浅全麻下行食道癌根治及全髋置换手术患者50 例,麻醉前30～40 min内输入HES(15 mL•kg - 1 ) ,使血容量增加20 %。当Hb 低于90g•L - 1 时输入同型异体血。术中连续监测HR、BP、SpO2 ,于HD 前(H0 ) 、HD 后15 min(H1 ) 、输入同型异体血前(H2 ) 以及术毕(H3 ) 各时点抽取动、静脉血行血气分析、血常规及凝血功能检测。结果　HR、BP 在整个手术过程中无明显变化( P > 0. 05) ;Hb、Hct 在HD 后各时点均降低( P < 0. 05或P < 0. 01) 。PT 在HD 后H1 、H2 ,FIB 在H2 时均明显降低( P < 0. 05或P < 0. 01) 。结论　采用HES 行AHHD 对心、肺、肝、肾及凝血功能正常患者行血液保护是安全有效的,可避免异体血不必要的输入。关键词:贺斯;急性超容性血液稀释;血液动力学;凝血功能　　The hemodynamics and blood coagulation changes affected byacute hypervolemic hemodilutionZhao Yaqin ,Lu J ianrui ,Wang Guoen ,Xue Rongliang ,Wu Gang(Department of Anesthesiology , Second Hospital of Xi’an J iaotong University , Xi’an 710004 , China)ABSTRACT:Objective 　To observe t he hemodynamics and blood coagulation changes during acute hypervolemichemodilution (A HHD) wit h HES inf usion. Methods 　The blood volume was increased by 20 % by HES inf usion(15 mL•kg - 1 ) ,30～40 min bef ore anest hesia in 50 ASA Ⅰ- Ⅱp atients who underwent dif f erent surgeries . Bloodt ransf usion was not undertaken unless Hb decrease was below 90 g•L - 1 . The blood test , coagulation state ,blood gasanalysis HR , BP and SpO2 were continuously investigated at Ho ( bef ore HES inf usion) , H1 ( 15 min af ter HESinf usion) , H2 ( bef ore blood t ransf usion) and H3 ( af ter operation) . Re sult s 　The HR , SP , DP and MAP had nosignif icant changes ( P > 0. 05) ; Hb and Hct decreased continuously af ter hemodilution ( P < 0. 05 or P < 0. 01) ; PTdecreased greatly at H1 and H2 ; FIB decreased greatly at H2 ( P < 0. 05 or P < 0. 01) . Conclusion 　Acutehypervolemic hemodilution wit h HES inf usion p rovides an ef f ective p rotection f or p atients wit h normalcardiop ulmonary , renal , hep atice f unction and normal coagulation. It plays an imp ortant role in avoiding unnessaryblood t ransf usion.KEY WORDS: HES ; acute hypervolemic hemodilution ; hemodynamics ; blood coagulation　　近年来,由于血源短缺,血源性传染病日趋严重以及输血引起的各种不利影响引起人们普遍关注。如何减少围手术期输血已成为提高手术质量的标准,新型人工胶体羟乙基淀粉(HES) 溶液具有血液扩容,血管内半衰期长等特点。本研究探讨用羟乙基淀粉行急性超容性血液稀释(acute hypervolemic hemodilution , AH2HD) 时,血液动力学、内稳态及凝血功能的变化。1 　资料和方法　　1. 1 　病例选择　选择全髋关节置换、食道癌根治患者50 例,年龄40～65 岁,其中60 岁以上2 例。ASA为Ⅰ- Ⅱ级,术前Hb ≥120 g•L - 1 ,红血球压积比>35 % ,白蛋白> 35 g•L - 1 。　　1. 2 　麻醉方法　全部病例采用硬外加浅全麻。术前30 min 安定10 mg、阿托品0. 5 mg 肌注。全髋置换选择L1 - 2 ,食道癌根治选择T7 - 8 为穿刺点,硬外置管3～3. 5 cm ,注入20 g•L - 1 利多卡因5 mL ,麻醉平面确切后,面罩给氧,静注芬太尼、维库溴铵、异丙酚行全麻诱导,气管插管后接麻醉机行机械通气。术中间隔60 min 硬外注入7. 5 g•L - 1 罗哌卡因3～5 mL ,间断吸入安氟醚,静注芬太尼、维库溴铵维持麻醉。　　1. 3 　急性超容性稀释方法　入室后行桡动脉穿刺置管测量动脉压。麻醉前30～40 min 内将羟乙基淀粉(6 %贺斯200P0. 5 ,HES) 按15 mL•kg - 1 快速输入,将血容量增加约20 %行急性超容性血液稀释。术中丢失的血液以等量HES 代替,同时补充乳酸林格氏液(8～10 mL•kg - 1 •h - 1 ) 保持血容量基本呈术前的超容状态。当Hb 低于90 g•L - 1 时输入同型异体血,术毕适当利尿。　　1. 4 　监测指标　用Dash 3 000 监护仪连续监测血液稀释( hemodilution , HD) 前及HD 后ECG、HR、BP、SpO2 ,并在HD 前(H0 ) 、HD 后15 min (H1 ) 、输入同型异体血前(H2 ) 以及术毕(H3 ) 各时点抽取动、静脉血液样本行血气分析、血常规及凝血功能检测,同时观察HD 后及术中有无肺水肿及心衰的临床表现征象以及有无出血的表现。　　1. 5 　统计学处理　所有数据均以均数±标准差( ?x ±s) 表示,用t 检验进行统计学处理, P < 0. 05为有显著性差异。2 　结　　果　　2. 1 　HES 输入量　50 例患者中,9 例因Hb 低于90g•L - 1 而输浓缩红细胞(356. 12 ±180. 26) mL ,其出血量达(1 485. 16 ±112. 32) mL ,另外41 例患者出血量为(1 168. 52 ±285. 34) mL ,全组患者HES 的输入量为(1 386. 27 ±287. 48) mL 。　　2. 2 　血液动力学基本参数变化　心率(HR) 、收缩压(SP) 、舒张压(DP) 、平均动脉压(MAP) 在整个手术过程中无显著变化( P > 0. 05 ,表1) 。Hb、红血球压积比( hematocrit , Hct ) 在HD 后的各时点均降低( P < 0. 01或P < 0. 05) 。9 例患者(20 %) Hb 低于90g•L - 1 ,Hct 低于25 %而输注同型异体血。AHHD 后15 min 的Hct 、Hb 与术毕无显著性差异( P > 0. 05 ,表2) 。　　2. 3 　动脉血K+ 、Na + 、Ca2 + 、pH 及碱剩余的变化　HD 后各时点动脉血K+ 、Na + 、Ca2 + 、pH 及碱剩余(BE) 均无明显变化( P > 0. 05 ,表3) 。　　2. 4 　凝血功能改变　凝血酶原时间( PT) 在H1 、H2均明显降低( P < 0. 05 或P < 0. 01) , 纤维蛋白原(FIB) 在H2 时明显降低( P < 0. 05) ,激活部分凝血活酶时间在血液稀释后各时点无明显变化( P > 0. 05 ,表4) 。全部患者均未发现有肺水肿、心力衰竭及异常出血的临床表现。3 　讨　　论　　全髋置换及食道癌根治术,手术创伤大、出血多,特别在清除坏死骨性组织, 放置假体时出血量达1 000 mL以上,对这类病人如何进行血液保护是临床亟待解决的问题。为了减少术中同种异体输血带来的不利影响,急性高容量血液稀释作为一种减少异体输血方式的有效方法已开始应用于临床。AHHD 比急性等容量血液稀释(acute normovelemic hemodilu2tion , ANH) 更具优越性,操作简单,费用低廉,且减少污染机会。Lars 等1 及Trouwborst 等2 研究认为AHHD 具有与ANH 同样的保护作用,且省时、易掌握及广泛推广应用价值。参考文献:[1 ]徐朝久,徐兵河. 可手术乳腺癌的新辅助化疗[J ] . 肿瘤防治研究,2000 ,27 (6) :499 - 501.[2 ]王西京,李东虎,康华峰,等. 乳腺癌术前化疗后微血管计数的变化及临床意义[J ] . 陕西医学杂志,2001 ,30 (11) :664 - 665.[3 ] Fisher B ,Bryant J , Welmar k N , et al . Ef f ect of p re2operativechemot herap y on t he outcome of woman wit h breast cancer :f ind2ings f rom NSABPB218 [J ] . J Clin Oncol ,1997 ,15 :2488 - 2492.[4 ]Sap unar F ,Smit h I E. Neoadjuvant chemot herapy f or breast can2cer [J ] . Ann Med , 2000 ,32 :43 - 50.[5 ]邵志敏,李俊,吴炅,等. 术前化疗诱导乳腺癌细胞凋亡的临床意义[J ] . 中华肿瘤杂志,2000 ,22 (4) :295 - 296.[ 6 ]Adams JM ,Cory J C. The bcl22 p rotein f amily : arbiters of cell sur2vival [J ] . Science ,1998 , 281 :1322 - 1326.