氨氯地平并培哚普利对合并心绞痛的高血压患者中心动脉压及血管弹性的效果

作者：朱雁洲　陈良龙　李维维　林朝贵    作者单位：福建医科大学附属协和医院心内科，福建 福州 350001

【摘要】   目的：观察氨氯地平并培哚普利对合并稳定型心绞痛的高血压患者中心动脉压、外周血压、动脉弹性功能及反射波的影响。方法：选取符合入选条件的46例合并稳定型心绞痛的原发性高血压患者,随机分两组进行双盲随机对照研究,治疗组24例分别给予氨氯地平（5mg/d)和培哚普利（4mg/d）,对照组22例给予氨氯地平（5mg/d)和氢氯噻嗪（12.5mg/d），疗程半年。患者行冠脉造影确诊冠心病，造影结束后将造影导管撤到主动脉根部，测出中心动脉压，同时用标准袖带水银血压计测量肱动脉血压,自动脉搏波速度测定仪测定颈动脉- 股动脉脉搏波传导速度(CF-PWV)，DO-2020 动脉功能测定仪获得大动脉和小动脉弹性指数(C1 和C2)，通过导管测量中心动脉压计算出反射波增压指数（AI%），半年后复查上述指标。结果：经过半年治疗后，治疗组与对照组相比中心动脉收缩压和脉压降低更显著（P<0.05），而肱动脉血压二者无明显差异，CF-PWV 明显减慢（P<0.05），C1 显著提高（P<0.05），C2 无明显改变，反射波增压指数明显下降（P<0.05）。结论：氨氯地平联合培哚普利更显著地降低了合并稳定型心绞痛的高血压患者中心动脉压，明显改善高血压患者的大动脉弹性。

【关键词】  氨氯地平　培哚普利　血压　血管

　　Effect of amlodipine combined perindopril on central arterial pressure and arterial elasticity in essential hypertension patients with stable angina

　　ZHU Yanzhou，CHEN Lianglong，LI Weiwei,LIN Chaogui

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009,18(6):551

　　Abstract：Objective:To investigate the effects of amlodipine combined perindopril on central arterial pressure and arterial elasticity in essential hypertension patients with stable angina.Methods:The 24 eligible patients received amlodipine (5 mg/d) and perindopril (4 mg/d) therapy for 24 weeks，22 eligible patients were given amlodipine (5 mg/d) and hydrochlorothiazide(12.5 mg/d). Central arterial pressure was measured with catheter locating in the aortic root during coronary angiography，the reflected wave and augmentation index(AI) of reflected wave were acquired by calculating with formula. Brachial blood pressure(BP) was measured with a standard sphygmomanometer meantime. Automatic pulse wave velocity(PWV) measurement system and DO-2020 arterial pulse contour instrument were applied to examine carotidfemoral PWV(CFPWV) and large and small arterial elastic indexes (C1 and C2) respectively.Results:After six months compared to control group the central arterial pressure and pulse pressure decreased significantly,CF-PWV slowed significantly，and the value of C1 higher （P＜0.05 all）in treatment group，whereas C2 had no apparent change. Both the reflected wave and augment index(AI) of reflected wave in treatment group dropped significantly（P＜0.05 ）.Conclusion:The amlodipine and perindopril significantly reduced central arterial pressure and improved the large artery elasticity in essential hypertension patients with stable angina.

　　Key words：Amlodipine；Perindopril；Blood pressure；Blood vessels    　　我们在日常工作中，评价降压药物疗效的传统指标是测量肱动脉的血压，然而肱动脉血压并不能够准确地反映中心动脉血压。不同的降压药物会对动脉的脉搏波的形态产生不同的影响，可能它们降低肢体动脉血压的幅度大致相同，但是对中心动脉压的影响会有所不同。本研究观察氨氯地平联合培哚普利对合并稳定型心绞痛的高血压患者中心动脉压、外周血压、动脉弹性功能及反射波的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    选取我院2007年3～6月住院的合并稳定型心绞痛（SAP）的高血压病人46 例,年龄45～73，平均(55.3±7.6)岁，其中男29例，女17例，均经冠脉造影证实，符合其诊断和治疗指南[1]；高血压的诊断均符合原发性高血压的诊断标准[2]，排除继发性高血压、心律失常、严重心功能不全、心脏瓣膜病、对氨氯地平及培哚普利过敏或其他严重疾病(如严重肝、肾疾病，恶性肿瘤等) 。入选对象均签署了知情同意书。

　　1.2 方法    　　入选患者被随机分为治疗组（24例）和对照组（22 例）。在继续服用其他药物基础上，治疗组服用氨氯地平（5mg/d) 、培哚普利（4mg/d）,对照组给予氨氯地平（5mg/d)、氢氯噻嗪（12.5mg/d），疗程半年。

　　1.3  观察指标

　　1.3.1  测压前停服心血管药物，经过药物洗脱之后，患者行冠脉造影确诊冠心病，造影结束后用右冠导管直接测定升主动脉压力并记录血压波形（Cathlab 9000 Electrophysiology Lab）；同时采用袖带汞柱血压计(玉兔牌，上海医疗仪器厂生产)测定右上臂肱动脉压，连续测定三次，取均值，压力测定由固定人员完成.反射波增压指数(augumentation index，AI)= ΔP／PPc (ΔP：中心动脉压力反射波增幅，PPc：中心动脉脉压)。

　　1.3.2  脉搏波传导速度(pulse wave velocity，PWV) ：采用PWV自动测量系统(Complior，France)对颈动脉－股动脉PWV（CF－PWV)进行测定作为评价大动脉缓冲功能的指标，反映主动脉硬度[3] 。受检者取仰卧位,确定颈部和腹股沟动脉搏动最为明显部位,测量这两点的体表距离,然后将压力感受器分别置于上述搏动最明显处,连续记录16 个脉搏波传导速度测量值,舍弃三个最大值和三个最小值,取10 个测量值的平均值。

　　1.3.3  动脉弹性功能指数C1 和C2 ：使用DO-2020 动脉功能测定仪(美国) 检测大动脉和小动脉弹性指数(C1 和C2) [4，5] 。受检者取仰卧位,将合适的袖带置于受检者左上臂测血压,腕部固定装置置于右腕部,高灵敏度的压力探头置于右侧桡动脉搏动最强处获得理想的脉搏波形和最大的信号强度后,同步记录30 秒桡动脉脉搏波形和血压,由仪器软件计算出C1 和C2 。半年后复查冠脉造影时重测上述指标。

　　1.4  统计分析

　　所有资料采用SPSS13.0 软件包进行统计分析。计量资料以平均数±标准差(±s)表示。治疗前后比较使用配对t 检验,两组比较采用独立t 检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2  结  果

　　两组患者在年龄、性别构成、体重指数、血脂、心率等方面无显著差异（P>0.05），见表1。经过半年的治疗，治疗组和对照组治疗后肱动脉血压及中心动脉压（收缩压、舒张压、脉压）、颈－股动脉脉搏波速度（C-FPWV）、反射波增强指数（AI%）明显下降（P<0.01），大动脉弹性指数(Cl)、小动脉弹性指数(C2)明显升高（P分别<0.01，<0.05），两组间比较，中心动脉脉压、收缩压、舒张压、C-FPWV、C1和AI%差别有显著性（P<0.05），见表2。表1  两组患者的一般资料对比（略）表2  氨氯地平联合培哚普利治疗前后中心动脉压和血管弹性指（略）注：P1：治疗组治疗前后比较，P2:对照组治疗前后比较，P3：治疗组和对照组治疗后比较。    　　3  讨 论    　　中心动脉压（CAP），就是主动脉血压，一般指升主动脉根部的收缩压，是心脏后负荷的决定因素。CAP主要受PWV、反射点位置、反射波幅度和心率的影响。它的升高与靶器官损害及其并发症有关。CAP直面心脏，更直接反映左室负荷及冠脉储备功能。预测心血管病危险性，优于外周动脉压[6]，是更为重要的心血管危险因素。正常情况下左室射血产生对血管的压力形成沿血管壁传播的压力搏动，即脉搏波。脉搏波速度是反映动脉硬度的一个较好的指标，它主要受年龄和收缩压的影响[7，8]。    　　脉搏波在动脉系统的某一分叉处会产生反射波，波反射主要取决于反射系数和动脉僵硬度，但反射产生的位置是最重要的。正常时，PWV 相对较低，反射点主要发生在小阻力动脉，反射波叠加于主动脉压力波形的舒张期，结果对收缩压不产生影响，增加舒张压，导致冠脉灌注增加，这对机体是有益的。随年龄增大，动脉壁结构发生改变,动脉弹性降低，PWV 明显增加;长期高血压状态会导致血管壁结构改变。因此，衰老和高血压共同作用的结果是动脉弹性降低。由于受年龄，心率，阻力，微、小动脉收缩痉挛或者壁/腔比值增大、内径缩小等因素的影响，不同个体之间即使肱动脉收缩压相等，中心动脉收缩压并不相同[9，10]。    　　由于无创、方便、简单，目前临床实践仍以肱动脉血压作为评价降压药物疗效的一个指标，是临床预后的强预测因子。然而2005年11月公布的英国-斯堪的纳维亚心脏事件试验（ASCOT）最新亚组研究——导管动脉功能评估（CAFE）研究证实[11]：尽管降低外周血压程度相似，但不同的降压药物在降低CAP方面有非常显著的差异。虽然两组治疗后CAP和肱动脉血压显著下降(P<0.001)，但是治疗组降低中心动脉血压，改善大动脉弹性效果更佳(P<0.05)。反射波增压指数（AI）是评价总体动脉弹性的又一指标，能较敏感地显示因大、小动脉弹性改变引起的压力波反射状况。AI是全身动脉树硬度的量化指标，也是衡量反射波对中心动脉压贡献大小的指标；通常将AI和PWV作为衡量动脉硬度的临床指标［12］。PWV是无创检查，其应用有广阔前景。C1和PWV都是大动脉弹性功能参数，而C2是小动脉弹性功能参数，各种心血管危险因素最先影响小动脉系统，包括微循坏，它是心血管疾病的早期危险标记。高血压是心血管危险因素之一，在疾病早期就可检测出C2下降，C2的降低早于C1的降低。钙拮抗剂（氨氯地平）具有良好的抑制平滑肌增生、扩张冠脉、改善内皮功能、抗动脉粥样硬化的作用。    　　心脏后果预防评估研究（HOPE）和培哚普利降低稳定冠心病患者心脏事件欧洲试验（EUROPA）研究表明,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的降压作用与冠心病患者的最终获益在一定程度上相关[13，14]。氨氯地平与依那普利阻止血栓形成事件比较试验（CAMELOT）研究显示[15],即便血压正常,合并高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗塞等的心绞痛患者应使用ACEI，二者均有降血压、抗心室重构作用。Asmar [16]等的研究证实经培哚普利治疗2～6个月，外周血压和CF-PWV明显降低。氨氯地平联合培哚普利在控制高血压患者血压的同时，改善稳定型心绞痛患者的症状，预防心血管事件的发生，与降低血压、减少血管紧张素的生成，明显增加大动脉的顺应性和扩张性，逆转大动脉肥厚有关，能选择性增加肌性动脉扩张性并降低外周血管阻力，既能降低波反射强度又能延迟波反射，可显著减少左室射血负荷[17，18] 。氨氯地平联合氢氯噻嗪效果不如联合培哚普利，考虑可能与患者α-内收蛋白基因多态性有关[19]。本研究氨氯地平和培哚普利在降低血压的同时降低脉搏波传导速度和波反射，增加大动脉的顺应性，改善大动脉的缓冲功能。这种血管保护作用可能对于高血压患者的远期预后具有重要价值。

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