BiPAP鼻罩式无创机械通气治疗急性左心功能衰竭的临床研究

作者：万镇　范修才　郑爱东　蔡盛庆    作者单位：江苏省建湖县人民医院，江苏 建湖 224700

【摘要】 目的：评价鼻罩式无创机械双水平正压通气(BiPAP)治疗急性左心功能衰竭的疗效。方法：我院收治的56例急性左心功能衰竭患者被随机分为两组，BiPAP组28例急性左心功能衰竭患者在传统常规治疗同时加用经鼻罩BiPAP治疗，常规治疗组28例在传统常规治疗上加用鼻导管给氧治疗。结果：BiPAP组通气治疗后，27例患者临床症状明显改善，血气分析中pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸频率（RR）、心率（HR）等参数与治疗前比较有显著好转(P<0.01)，pH，PaCO2、RR、HR较对照组显著好转(P<0.05)，总有效率为96.4％，显著优于常规治疗组（75.8％）。结论：BiPAP无创机械通气治疗急性左心功能衰竭能迅速纠正缺氧、改善心功能，可作为抢救的一种安全、有效方法。

【关键词】  正压通气　心力衰竭　充血性　通气机　机械

　　Clinical study of noninvasive mechanical bilevel positive airway pressure ventilation by nasal mask in  treatment of acute left heart failure

　　WAN Zhen，FAN Xiucai，ZHENG Aidong，CAI Shengqing

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009,18(6):574

　　Abstract：Objective:To asses the efficacy of noninvasive  bilevel positive airway pressure(BiPAP)  ventilation by nasal mask in treatment of acute left heart failure.Methods:All the patients with acute left heart failure were divided into two groups randomly：treatment group and control group.The 28 patients in the treatment group were treated with noninvasive  bilevel positive airway pressure(BiPAP) ventilation by nasal mask in addition to conventional treatment.Another 28 patients in the control group were treated by nasal pipe with oxygen in addition to conventional treatment.Results:After BiPAP ventilation，the clinical symptoms of 27 patients in the treatment group had been improved significantly,their  arterial blood gas parameters(pH、PaO2、PaCO2),respiration rate(RR) and heart rate(HR)  showed a significant improve(P<0.01) compared with those before BiPAP mask ventilation and pH,PaCO2,RR,HR were improed compaled with control group(P<0.05).The total efficiency rate of BiPAP group was 96.5％,more than that of control group(75.8％).Conclusion:Noninvasive BiPAP mask ventilation could improve hypoxemia and cardiac function in patients with acute left heart failure,is  safe and effective.

　　Key words：Positive pressure ventilation；Heart failure,congestive;Ventilators,mechanical    　　急性左心功能衰竭是危急重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。一旦确诊，即应尽早予以急救，为治疗赢得时间。2003年9月～2007年12月，我们用鼻罩式双向正压（BiPAP）通气治疗我院各种原因所致急性左心衰竭患者，取得满意效果，现报道如下。

    　1  资料与方法

　　1.1  一般资料    　　选取56例住院急性左心衰患者，均具有明确的器质性心脏病病史，且除外慢性阻塞性肺病（COPD）患者，心功能Ⅳ级，神志清楚。BiPAP组28例，男18例，女10例，年龄40～86，平均（67.9±10.2）岁。冠心病10例（其中急性心肌梗塞3例，陈旧性心肌梗塞3例），高血压心脏病8例，风湿性心脏病2例，扩张性心肌病8例，合并快速心律失常房颤者19例。常规治疗组28例，男16例，女12例，年龄48～88，平均（68.2±11.3）岁，冠心病9例（其中急性心肌梗塞2例，陈旧性心肌梗塞3例），高血压性心脏病9例，扩张性心肌病7例，风湿性心脏病3例，合并快速房颤16例。两组在性别、年龄、基础心脏病等方面无显著差异。

　　1.2  方法     　　BiPAP组常规予强心、利尿、镇静、硝酸甘油治疗及病因和诱因治疗，加用BiPAP呼吸机辅助通气治疗；常规治疗组仅予常规抗心力衰竭治疗辅以高浓度氧疗(10 L／min)。BiPAP呼吸机为美国伟康公司生产的BiPAP S／T-D-30呼吸机，根据患者选择合适鼻罩。经BiPAP通气，通气模式为S或S／T。根据个体及病情备用呼吸频率在14～18次／min，吸气压力(IPAP)由8cmH2O开始渐增加至10～15 cmH2O。呼气压力2～6 cmH2O。鼻罩内供氧流量为4～10 L／min，通气2h以上，以后根据患者病情需要确定通气时间。通气时间为发作后即开始，持续至症状缓解，一般为3～6 h。治疗过程中注意观察排痰及胃胀气、漏气、误吸等不良反应。

　　1.3  记录指标     　　分别记录各组患者治疗前及治疗后15和45 min的呼吸、心率、血压、动脉血氧饱和度(SaO2)、血气分析及呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰和肺部啰音的变化。治疗有效后无创通气持续1～3 d，直至患者病情稳定，以鼻导管吸氧维持血氧饱和度>90％即可停用无创通气。

　　1.4  临床疗效评定标准    　　显效：心力衰竭治疗l5～30 min后，呼吸困难、胸闷、心前区不适症状完全或显著缓解，无大汗淋漓，无咳嗽及咳血性泡沫痰，无烦躁及紫绀，能平卧；呼吸、心率、血压、SaO2或动脉血氧分压(PaO2)改善；心电图或心电监护显示心率明显下降(<120次／min)，肺部啰音显著减少或消失。有效：治疗l5～30 min后，呼吸困难、胸闷、心前区不适症状减轻，烦躁及紫绀改善，能半卧位；呼吸、心率、血压、SaO2或PaO2改善；心电图或心电监护显示心率好转，<140次／min；肺部啰音部分减少。无效：治疗l5～30 min后，心力衰竭症状、体征和呼吸、心率、血压、SaO2或PaO2 无改善；心电图或心电监护显示心率无改善，持续增快，>140次／min，甚至加重，需气管插管机械通气或死亡。

　　1.5  统计学处理     　　应用SPSS 11.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示。组内比较采用成对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。显效率、有效率及总有效率以百分比表示，组间计数资料比较采用卡方检验。

 　   2  结  果    　　BiPAP组治疗后的血气指标、呼吸频率和心率明显改善，其中PaCO2和心率随通气时间的延长进一步好转。治疗后15 min，无创通气组患者的血pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、呼吸频率和心率与常规治疗组的差异有显著性（P<0.05）；治疗后45min时，无创通气组的PaCO2较常规治疗组明显改善（P<0.05）。见表1。常规治疗组显效5例(17.9％)，有效16例(57.1％)，无效7例(25.0％)，总有效率为75.0％；无效者中，3例行气管插管，4例放弃插管，死亡4例。无创通气组显效8例(28.6％)，有效19例(67.9％)，无效1例(0.4％)，总有效率为96.4％；无效者中，1例改用气管插管，未有死亡病例。两组总有效率的差异有显著性(P<0.01)。表1  急性左心衰两组患者治疗前、后主要指标变化（略）注：与治疗前比较**P<0.01；与本组治疗后15 min比较△△P<0.01；与同时间常规治疗组比较▲P<0.05。      　  3  讨  论     　　机械通气主要用于呼吸衰竭的治疗，且多采用侵入性气管插管法，不易为清醒患者所接受。近年来发展了鼻罩式双向正压（BiPAP）通气治疗各型呼吸衰竭，收效甚好，但用于治疗急性左心衰竭报告较少。 本研究应用鼻罩式BiPAP通气治疗28例急性左心衰患者，达到满意效果，且发挥作用迅速，总有效率96.4％，常规治疗组相应时间内仅有75.8％（P<0.01）。在药物治疗同时使用鼻罩式BiPAP通气可以使急性左心衰病情尽快稳定，缩短疗程和住院日，与国内外研究结果一致[1～4]。鼻罩式 BiPAP通气改善左心衰的机理[5～7]： (1)最主要的是双向正压通气造成胸内正压，使静脉回心血量减少，心脏前负荷降低，从而缓解肺淤血；(2)机械通气可减少呼吸肌作功，降低耗氧量；(3)胸内正压减少左室负荷，有利于左心功能改善。气道正压给氧可防止和减少肺毛细血管液体渗出；加压气流又可使气道内泡沫破碎，以利通气。因此，BiPAP机械通气较鼻导管吸氧可迅速有效提高血氧含量，缓解组织缺氧，改善呼吸困难。以上结果均可改善呼吸，使心率减慢，心肌耗氧量降低，从而有利于心功能改善。    　　鼻罩式 BiPAP通气的主要注意事项有：(1)患者不耐受：主要是人机不同步。因此，无创机械通气治疗急性左心功能衰竭应当强调治疗个体化，即在治疗时应根据患者的具体情况采用不同的治疗策略，具体通气模式的实施和压力的调整均应根据患者的耐受及其治疗反应随时进行，以求获得最佳的治疗效果；(2)在使用鼻罩式BiPAP通气过程中患者闭口呼吸至关重要。左心衰患者由于气短，常张口呼吸，用鼻罩后更难闭口呼吸。但此时张口呼吸会使机械通气效果不良。因此，在作机械通气前要将闭口呼吸的重要性告诉患者，力求患者配合。只要患者在开始通气后几分钟内能坚持间断闭口呼吸，呼吸困难就会在10～30 min内有一定缓解，以后完全闭口用鼻呼吸则容易做到；(3)压力选择：鼻罩式BiPAP通气成功的另一关键是压力选择。本组吸气压8～15 cmH2O，呼气压2～6 cmH2O，多数患者均能耐受，既能治疗左心衰，且对血压无明显影响。若气压过小，会使患者呼吸费力，达不到正压通气治疗左心衰的目的。若气压过大，大于所给氧流压力，使氧不能很好进入鼻罩，致PaO2下降。    　　综上所述，及时、有效地以BiPAP无创机械通气治疗急性左心衰竭效果好，可作为抢救急性左心力衰竭一种安全有效的方法，值得临床推广。

【参考文献】  　　[1]Park M，LorenziFilho G，Feltrim MI，et al.Oxygen therapy，continuous positive airway presure，or noninvasive bilevel positive presure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J].Arq Bras Cardiol，2001，76(4)：221-230.

　　［2］Murray S.Bilevel positive airway pressure(BiPAP)and acute cardiogenic pulmonary oedema(ACPO) in the emergency department[J].Aust Ctit Care，2002,15(1)：51-63.

　　［3］林佩仪，陈晓辉，陈荣昌.经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗急性肺水肿的临床研究[J].中国危重病急救医学，2000，20(12)：713-714.

　　［4］倪卫兵，孙 华，陶志强，等.BiPAP呼吸机治疗充血性心力衰竭［J］.心血管康复医学杂志，2008，17(6)：567-569.

　　［5］Wigder HN，Hoffmann P，Mazzolini D，et al.Pressure support noninvasive positive presure ventilation treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J].Am J Emerg Med,2001，19(3)：179-181.

　　［6］崔现军，鲁卫星.无创正压通气治疗慢性充血性心力衰机理探讨［J］.心血管康复医学杂志，2007，16(5)：522.

　　［7］Midehon GT，Frishman WH，Passo SS.Congestive heart failure and continuous positive airway pressure therapy：Support of a new modality for improving the prognosis and survival of patients with advanced congestive heart failure[J].Heart disease，2002，4(2)：102-109.