血小板输注无效

作者：周立红，刘泽霖    作者单位：广州医学院 笫二附属医院，广州 510260 【关键词】  血小板； 输注； 无效

    1  血小板输注无效的定义与发生率

    1.1  定义  患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态，即：临床出血表现未见改善；血小板计数未见明显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短； CCI和PPR未能达标等。

    CCI=（输后血小板计数－输前血小板计数）×体表面积（m2）输入的血小板总数（1011）

    体表面积（m2）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×体重(kg)-0.01529。

    CCI是个相对值，没有单位。CCI≥10输注有效，CCI＜10提示输注无效。

    PPR（％）=（输后血小板计数－输前血小板计数/L）×血容量（L）输入血小板总量×2/3

    2/3：输入的血小板约有1/3进入脾脏血小板贮存池。

    输注后应测定1 h和24 h的PPR，如果输注后1 h，PPR<30%，24 h PPR<20%，则考虑输注无效。

    CCI和PPR都是评价血小板输注效果的定量标准，数值大，表明输注效果好；数值小，则表明输注效果差，甚至输注无效。但一个以体表面积为指标(CCI)，一个以血容量为指标(PPR)，一般情况下以体表面积为参数的CCI较为准确，但两者差别无显著性。

    1.2  发生率  因血小板输注次数、诊断标准、检测方法、预防措施等方面存在差异，故发生率各不相同，一般约为50%(30%～70%)。

    2  血小板输注无效的原因

    2.1  血小板输注的质量  浓缩血小板在制备、保存、运输以及输注过程中，因血小板的质量受到损害均可导致血小板输注无效。包括采集血小板数量不足，离心损伤，不合适的温度和振荡，保存条件和保存时间以及保存器材的质量，运输过程和输注过程中操作不当等。

    2.2  非免疫学因素  脾肿大伴脾功能亢进、感染、发热、药物作用 (阿司匹林、肝素、两性霉素)、DIC等，均可使血小板破坏或消耗增加，导致血小板输注无效。还有一些导致血小板输注无效的因素，包括：血管闭塞性疾病(VOD)、移植物抗宿主病(GVHD)、全身放射(TBI)以及血清中高胆红素、高环孢霉素水平等。

    2.3  免疫学因素

    2.3.1  人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）  血小板表面存在HLAI类抗原，它是血小板膜表面的固有结构成分。另外，血小板表面还有由血浆中吸附的可溶性HLAI类抗原。HLA抗原性较强，输注HLA抗原不配合的血小板很容易引起血小板同种免疫和血小板输注无效。血小板表面只有HLAI类抗原，没有HLAⅡ类抗原，而针对HLA抗原初次免疫应答是需要HLAI类抗原和HLAⅡ类抗原同时参与的双信号过程。与HLA同种免疫相关的血小板输注无效的主要原因是血小板悬液中混杂了大量的白细胞所致，白细胞中不仅含有丰富的HLAⅠ类抗原，同时还含有大量的HLAⅡ类抗原，如果在血小板输注时滤出白细胞(使用白细胞滤器可将每单位血小板中混杂的白细胞数降至5×106以下)能有效地防止或降低同种免疫反应的发生。

    常规临床输血一般不做血小板配型，因此，供-受者之间HLA不合便会产生相应的抗体，再次输入血小板就会因同种免疫而导致血小板破坏。

    HLA抗体的形成是免疫性血小板输注无效的主要原因，约占免疫因素的80%，反复输注血小板的患者约有50%～70%可产生HLA抗体，相当于红细胞同种免疫的数十倍。

    2.3.2  血小板特异性抗原(human plateletspecific alloantigens，HPA)  HPA是血小板表面所具有的血小板独特性抗原。1990年国际血液学标准化委员会、国际输血协会(ICSH/ISBT)血小板血清学研讨会制定了血小板抗原系统国际命名方法。目前已发现的血小板特异性抗原至少有15个系统30种以上的抗原。输注与受血者不配合的血小板，就可能产生抗血小板抗体，其中出现频率最高的抗体是抗HPA1a（PIA1）抗体。欧美国家血小板输注无效多数是由于HPA1a抗体引起的。我国与日本人相似，HPA1a阳性者>99%，HPA1a阴性者很少，故因血小板特异性抗体引起输注无效并不多见。

    2.3.3  红细胞血型抗原  血小板膜上也有红细胞血型抗原，其中以ABO抗原最为重要。血小板膜上的红细胞血型抗原除ABO抗原外，用流式细胞仪还发现有Lewis、P系统的抗原。血小板膜上的ABO抗原含量个体差异较大，同一个体的不同血小板其ABO抗原也各不相同。

    近年，国外一些学者发现，输用ABO血型不合的浓缩血小板会影响血小板输注效果，所以提倡输注ABO血型相合的血小板。研究资料表明，ABO主要不合和次要不合对血小板输注都有明显的不良影响。主要不合是指受血者体内的抗A/抗B(IgM或IgG抗体)与输入的血小板表面A/B抗原相互作用，导致血小板破坏或寿命缩短；而次要不合可能为患者体内的可溶性ABO抗原与供者的ABO抗体结合形成复合物，之后被血小板膜上的Fc和补体受体吸附，继而由网状内皮系统清除，造成血小板输注无效。输注ABO血型不合的血小板随着输注次数的增多，血小板输注无效的发生率将逐上升。有资料表明，输用ABO血型相合的血小板，其回收率为67％，输用ABO血型不相合的血小板，其回收率仅为19％。

    2.3.4  药物免疫性血小板减少  目前已知有百余种药物可通过免疫介导血小板破坏，常见的药物有：青霉素、头孢菌素、红霉素、磺胺类、消炎痛、苯巴比妥、可待因、哌替啶、普鲁卡因酰胺、肝素、干扰素、硝酸甘油等。

    某些药物及代谢产物是半抗原，可与体内的血浆蛋白或血小板膜蛋白结合形成完全抗原，可使受者免疫并形成相应抗体。当再次用药时，药物与抗体结合形成复合物，附着于血小板膜上，同时又激活补体，引起血小板破坏。

    2.3.5  血浆蛋白同种免疫和免疫复合物  异体血浆蛋白也可导致同种异型免疫反应，以往反复输血或血浆的患者，可能产生异体血浆蛋白的抗体。目前，血小板悬浮液大多是采用供者血浆，输入血小板的同时也输入了异体血浆，这些血浆蛋白可与受者体内相应的同种抗体形成免疫复合物，吸附于自身或输入的血小板上，导致血小板破坏。

    3  血小板输注无效的对策

    3.1  确定血小板输注无效的原因，并首先排查输入的血小板质量。

    3.2  从临床上判定血小板输注无效的非免疫性因素，并采取相应的对策(包括停用药物与脾切除等)。

    3.3  预防血小板输注无效的免疫性因素：① 过滤以除去白细胞。② 选择ABO血型相合的供体。③ 从供体登记中选择HLA相合者。④ 进行血小板交义配型。⑤ 测定其他可能存在的特异性抗体。但一般③④⑤项在我国并未列入常规。国外亦可能因技术因素致假阴性率高达30%，故实用性不大。临床上大量观察资料发现，尽管患者继续接受血小板输注，其机体内的抗体可在1周或数月后消失，故周期性评估患者的抗体状态甚有意义，它可使某些患者又能随机选用血小板输注的供体，并在—段较长的时间内维持对血小板输注的良好反应。

    3.4  顽固性患者的处理  对虽医者竭尽全力，但患者始终对血小板输注处于无反应状态，且出血已危及患者的生命，试用以下方法，可能使患者获救：① 低剂量、反复输注血小板 (3～4 u浓缩血小板，每4～8 h 1次)，即使输注后血小板数不增加，但却可以维护血管壁的完整性。② IVIG可能使血小板输注后的血小板数暂时增加。③ 使用纤溶抑制剂，有助于稳定已形成的血凝块。④ 使用重组FⅦa，可使某些患者的出血症状得到控制。