恶性血液病合并侵袭性真菌感染的诊治进展

作者:梁莉,苏丽萍 作者单位：山西医科大学第二医院(030001)

 【关键词】  恶性血液病　真菌感染　诊治

　　近年来，随着造血干细胞移植和强化化疗等技术的广泛应用，在恶性血液病和中性粒细胞减少的患者中，侵袭性真菌感染（invasive fungal infection,IFI）的发生率呈上升趋势。IFI是指疾病一开始就侵犯深部组织器官或病变从局部开始进一步发展，侵犯各脏器、组织形成感染灶，甚至引起真菌性败血症，则称为侵袭性或全身侵袭性真菌感染。30%的粒细胞缺乏患者可出现侵袭性真菌感染［１］,病死率可达60%。另外，随着血液科医生对真菌感染的重视程度及诊断技术的不断提高，越来越多以前不认为是真菌感染的患者，现在诊断为真菌感染，这使得真菌感染率呈明显上升趋势。因此，本文将恶性血液病合并侵袭性真菌感染的诊治进展做一综述。

    1  病原菌

    1.1  念珠菌属

    念珠菌属是内源性条件致病菌，属酵母样菌属，居深部真菌感染的病原菌之首。恶性血液病患者发生侵袭性念珠菌感染的危险因素包括：中心静脉置管、应用广谱抗生素及糖皮质激素、粘膜炎和长期中性粒细胞缺乏［２］。常见的念珠菌属感染为白色念珠菌（50%）、热带念珠菌（25%）、光滑念珠菌（8%）和parapsilosis念珠菌（4%）。但近年来，念珠菌属中的非白色念珠菌所引起的深部真菌病已占念珠菌病的50%以上，需要引起人们的重视［３］。侵袭性念珠菌感染的病死率高达60%，并可波及脏器，引发眼内膜炎及慢性播散性念珠菌病（肝、脾、心内膜受累）［４］，其特点为好发于念珠菌血症后数天至数周内，并常于中性粒细胞恢复后发生，可出现无其他原因可解释的血清酸性磷酸酶活性增高［５］。

    1.2  曲霉菌属

    曲霉菌也广泛存在于自然界,可通过皮损或呼吸道侵入人体。近年来曲霉菌属感染呈上升趋势。恶性血液病患者发生侵袭性曲霉菌属感染的危险因素有：长期中性粒细胞缺乏、糖皮质激素及其他免疫抑制剂的应用和慢性GVHD［６］。常见的曲霉菌属感染病原体包括烟曲菌、土曲菌、黄曲菌和黑曲菌。感染往往继发于细菌感染之后，肺部为受累器官，肺部症状经抗生素治疗一度好转后再次恶化。肺部X线检查显示新的浸润灶者应考虑真菌感染的可能性。中性粒细胞缺乏和异基因造血干细胞移植患者，发生侵袭性曲霉菌感染的病死率达80%，而中枢神经系统受累时，病死率接近100%［７］。

    1.3  镰孢霉菌属

    该菌属在中性粒细胞缺乏患者中更为常见。最主要的危险因素是中性粒细胞缺乏期过长（常超过3 W）［８］。镰孢霉菌属病可在经验性抗真菌治疗过程中出现，目前尚无有效的治疗方法。

    1.4  毛霉菌属

    毛霉菌广泛分布于自然界，是人体的条件致病菌，多在人体免疫力极低的情况下发病。毛霉菌病是一种少见的机会性感染［９］。毛霉菌易感者主要是恶性血液病化疗所致中性粒细胞减少的患者，常通过呼吸道感染而导致肺毛霉菌病。患者一般于感染后1 W内死亡。这是恶性血液病化疗后并发感染致死亡的严重疾病，值得引起注意。

    1.5  隐球菌属

    隐球菌在自然界中分布广泛，鸽粪中隐球菌的大量存在使其成为重要的感染来源，故隐球菌感染多为外源性感染。隐球菌属主要感染脑及肺，致病菌主要是新型隐球菌。

    2  诊断

    2.1  诊断标准

    中国侵袭性真菌感染工作组参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组（EORTC/IFICG）和美国真菌病研究组（MSG）有关标准，制定出适合国人的血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）［１０］。

2.2  实验室检查

    2.2.1  直接镜检加培养检查：这是真菌检测的基础和经典的方法。直接镜检法简便、快速、实用，阳性结果可确定真菌感染，但阳性率低，阴性结果不能排除诊断。一般在任何无菌体液中检出真菌均有诊断意义。但对于来自开放部位的标本，需结合临床，并多次检测才可做出真菌感染的判断。进行菌株鉴定后，应做抗真菌药物敏感性试验（药敏试验）。

    2.2.2  组织病理学检查：组织病理学检查在诊断深部真菌感染时可称之为金标准。传统的组织病理学方法存在一定的局限性，它们往往只能提示真菌感染而不能鉴定其菌种。近年来随着分子生物学的快速发展，基因诊断技术已被公认为实验室诊断的发展方向，而以原位杂交技术为代表。在对可疑念珠菌感染进行组织病理学检查时，傅里叶变换红外显微光谱是一种很有临床应用前景的技术，它通过全细胞“指纹法”能鉴定多种真菌，与传统的分子生物学技术相比，既省时又节省资金［１１］。

    2.2.3  血清学检查：血清学技术包括检测抗体和抗原两类方法，但以检测抗原为发展方向。常用的抗原检测方法：新生隐球菌荚膜抗原乳胶凝集试验，检测念珠菌和曲霉抗原的酶联免疫吸附试验（ELISA），以及检测双相真菌的外抗原试验等。这些方法在国外均已用于临床。

    真菌特有的细胞壁成分和代谢产物的检测：①（1-3）-β-D-葡聚糖是多种真菌的细胞壁成分，具有高度的特异性和敏感性。采用G试验测定葡聚糖可用于早期诊断深部真菌感染，其缺点是不能定性诊断，且不能检测出隐球菌感染。②半乳甘露聚糖是曲霉菌的细胞壁成分，在侵袭性曲霉菌感染的早期，该物质可释放到患者血液。该试验的敏感性超过80%，超过目前的常规诊断方法。葡聚糖和半乳甘露聚糖检测是诊断恶性血液病患者侵袭性真菌感染的有效方法，联合应用这两种方法可以发现各自试验的假阳性结果［１2］。③烯醇化酶广泛存在于真菌细胞中，含量高度保守。它也是白色念珠菌中含量最为丰富的蛋白质之一，因此可以通过ELISA法和免疫印迹法检测白色念珠菌烯醇化酶或患者血清中抗烯醇化酶抗体来诊断深部白色念珠菌病。

    2.2.4  分子生物学技术： 随着分子生物学的飞速发展，已有聚合酶链反应（PCR）、分子探针、限制性酶切片段长度多态性分析（RFLP）、DNA指纹图谱、随机扩增多态性DNA（RAPD）等方法用于深部真菌感染的诊断和分型研究。研究表明，以PCR技术为基础的诊断方法，将是白色念珠菌所致的血行感染、肺曲霉菌病和肺孢子菌肺炎传统检测方法的一个重要补充，甚至可以替代传统方法［１3］。由于PCR技术有更高的敏感性和特异性，因此PCR技术检测真菌核酸特异性DNA和(或)mRNA也日益受到重视［１4］。PCR技术的价值在于能早期诊断真菌感染（阳性预测价值），避免盲目的抗真菌治疗，减少治疗毒性（阴性检测价值），判断抗真菌治疗的疗效。

    3  常见的侵袭性真菌感染疾病和治疗

    由于大多数患者缺乏深部真菌感染的病原学资料，故依据临床进程，恶性血液病患者合并真菌感染的治疗应强调经验性治疗。经验性抗真菌治疗可有双重效应：既可减少真菌的过度繁殖，也可治疗局限的真菌感染防止感染扩散。若出现下列情况为经验性应用两性霉素B的指征［１5］:①广谱抗生素治疗大于5 d发热不退；②中性粒细胞缺乏患者没有预防性口服抗真菌药物；③临床高度怀疑真菌感染病灶的存在（如鼻粘膜溃疡、鼻窦压痛等）。在经验性治疗中，伊曲康唑和氟康唑仍是最常用的药物，但伊曲康唑所拥有的理想的广谱抗菌活性和安全性使其成为更合适的经验性治疗的首选药物。

    3.1  肺曲霉菌病

肺曲霉菌病是最常见的肺部真菌感染之一。恶性血液病经化疗后中性粒细胞缺乏的患者，应用广谱抗生素仍持续发热并出现咳嗽、胸痛、咯血或呼吸困难时，应高度怀疑曲霉菌感染。X线表现为不同形态的肺部浸润影，随着病变进展，最终往往出现肺空洞表现。胸部CT可检出以下渗出征象：光晕征或新月形空气征或实变区域内出现空腔［１6］。CT血管造影在已侵入血管的肺曲霉菌病的早期诊断中有一定的价值［１7］。诊断依赖于应用无菌技术从下呼吸道采集分泌物培养或作肺活检病理学检查。对支气管灌洗液进行聚合酶联反应（PCR）检查是一种快速、敏感、特异的诊断方法［１8］。因此，联合应用几种检测方法能够改进肺曲霉菌病的诊断。经静脉给予两性霉素B是治疗标准，建议每日剂量为每天0.5 mg/kg～1.0 mg/kg。伊曲康唑静脉注射对曲霉菌感染具有和两性霉素B同等的疗效，且安全性和耐受性较两性霉素B好。可给予伊曲康唑静脉注射200 mg/d（第1 d～2 d负荷剂量：200 mg，每天2次）。

    3.2  肺念珠菌病

    肺念珠菌病是由念珠菌引起的急性、亚急性和慢性肺部感染。感染途径主要为呼吸道。临床表现为呼吸急促、发热、胸痛、咳嗽。X线提示为非特异性斑片状浸润。薄层CT通常表现为双肺的结节状不透明区和实变区［19］。纤维支气管镜采样和活检是诊断支气管肺念珠菌病的有效技术。

    3.3  真菌性鼻炎或鼻窦炎

    曲霉菌和毛霉菌常常可感染副鼻窦。临床表现可有流涕、鼻塞、鼻溃疡、鼻粘膜结痂和鼻衄等，有时可侵犯眼眶，引起眶周肿胀。如累及大脑可导致鼻脑综合征。因此，若有早期临床症状的患者，建议尽早行鼻窦部CT或MRI检查，可见到窦壁侵蚀或感染突入临近部位及颅骨基底部位的广泛破坏，并同时行分泌物真菌培养以确诊。除用常规药物治疗外可考虑手术干预，增加手术干预能够降低病死率。慢性侵袭型鼻旁窦曲霉菌病易累及眼眶和颅内，早期应行手术和伊曲康唑治疗。

    3.4  中枢神经系统真菌感染

    隐球菌性脑膜炎，主要致病菌为新型隐球菌。临床表现为头痛、精神异常、间歇性发热或假性脑膜炎，后期可有高热及高颅压综合征所导致的脑膜刺激征象。脑脊液检查：细胞数小于0.5×109/L，蛋白明显增高，糖及氯化物减少。印度墨汁染色找隐球菌和通过乳胶凝集反应试验检测隐球菌是早期诊断隐球菌性脑膜炎的有效方法［20］。确诊本病依靠脑脊液中检出隐球菌，最可靠的诊断方法为检测脑脊液中的隐球菌抗原。CT和MRI对新生隐球菌性脑膜炎的直接诊断价值不大。治疗首选两性霉素B 0.3 mg/(kg·d)～0.5 mg/(kg·d)联合5-氟胞嘧啶150 mg/(kg·d)，持续4 W～6 W，若脑脊液中隐球菌转阴，可改用氟康唑维持治疗［21］。

    3.5  真菌败血症

    念珠菌、曲霉菌等均可导致真菌性败血症。一般有如下特点：①有明确诱因或白细胞小于1.5×109/L者；②感染中毒症状不明显，但有难以解释的病情恶化；③多个部位栓塞、出血或多个脏器受损，无其他原因解释；④多个部位、多种标本检出同一真菌；⑤试用抗真菌治疗有一定疗效［22］。但血培养曲霉菌阳性的患者，极少发现侵袭性曲霉菌感染的临床、组织病理学或微生物学的证据［23］。而恶性血液病患者中非白色念珠菌较多（56%），并且恶性血液病患者念珠菌血症的死亡率高达41%［24］。

    念珠菌血症：伊曲康唑静脉注射200 mg/d（第1 d～第2 d负荷剂量：200 mg，每天2次）。对于既往没有进行唑类药物预防治疗或者已确定为非克柔念珠菌或非光滑念珠菌感染的临床稳定患者，可使用氟康唑400 mg/d～800 mg/d(第1 d负荷剂量为800 mg)或两性霉素B至少每天0.7 mg/kg或卡泊芬净。

3.6  肝脾念珠菌病

    恶性血液病患者的慢性播散性念珠菌病大多表现为肝脾念珠菌病。临床表现有：中性粒细胞恢复正常时患者仍持续发热、右上腹不适、黄疸、肝肿大、肝功能异常，腹部B超或CT扫描可见肝脏内出现特征性的牛眼征［25］。实验室检查可发现血清碱性磷酸酶增高，大约一半的患者可见肝脏转氨酶和γ-谷氨酰氨转移酶升高。肝脾念珠菌病通常通过血培养、影像学、病理学检查来诊断。本病需持续使用两性霉素B数月，总量常用到5 g，联合应用两性霉素B和5-氟胞嘧啶效果更好。对临床稳定没有中性粒细胞减少的患者使用伊曲康唑静脉注射200 mg/d（第1 d～第2 d负荷剂量：200 mg，每天2次）。治疗无效或不稳定的患者：两性霉素B每天0.7 mg/kg～1.0 mg/kg或卡泊芬净或两性霉素B脂质体。

    3.7  肺孢子菌肺炎

    复方新诺明（TMPco）(磺胺甲基异口恶唑400 mg，三甲氧苄氨嘧啶80 mg)，用法：2片，每天3次～4次，疗程为2 W或更长；在艾滋病患者需同时用HAART治疗。如不能口服TMPco，可用静脉注射，如对磺胺过敏可用喷他脒。

    4  小结

    因免疫功能缺陷和中性粒细胞减少，大约40%的恶性血液病患者可出现侵袭性真菌感染。由于侵袭性真菌感染进展速度快、病死率高，因此快速诊断和早期经验性抗真菌治疗至关重要。我们应重视恶性血液病患者真菌感染的预防和治疗，有条件的医院应及时开展真菌病原学及药敏试验的实验室研究，以最大限度地降低恶性血液病患者的真菌感染死亡率，改善预后。

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