维持性血液透析患者并发脑卒中的临床观察
发表时间：2010-01-08 浏览次数：603次
维持性血液透析患者并发脑卒中的临床观察作者：何援军 金彭政 喻敏 作者单位：324004 浙江省衢化医院肾内科 【关键词】 血液 为探讨血液透析(MHD)患者并发脑卒中的发病因素及防治方法，作者收集本院1997年6月至2006年5月MHD患者并发脑卒中27例，占总透析患者的8.7%(27/312)，进行初步分析。1 资料与方法 1.1 对象 MHD患者并发脑卒中27例，其中脑出血10例，蛛网膜下腔出血2例，脑梗死15例，MHD患者短暂性脑缺血发作(TIA)因其与失衡综合征、高血压脑病、低血糖反应等临床上难以鉴别,故未列入本研究。随机与同期MHD患者非脑卒中20例作为对照组,并排除失访、转院、肾移植者。脑卒中组(n=27)均由头颅CT或头颅MRI所确诊脑出血及脑梗死。两组均在本院已接受规律性血液透析（RHD）3个月以上，2～3次/周，4～5h/次，期间加换血液透析滤过（HDF）1～3次/月，4～4.5h/次，HD采用血仿膜，HDF采用聚砜膜，碳酸氢盐透析液，并排除近期内有感染、创伤、肿瘤、使用皮质激素者。MHD患者脑卒中组共27例,其原发病: 慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病7例，高血压肾小动脉硬化5例，反流性肾病2例，多囊肾3例。非脑卒中组共20例,其原发病: 慢性肾小球肾炎8例,糖尿病肾病5例,高血压肾小动脉硬化2例，反流性肾病2例，多囊肾1例，病因不明2例。 1.2 数据采集 记录两组患者年龄（岁），性别，透析剂量（月），糖尿病史，心血管疾病史，吸烟，血压数据，生化等数据采用发病前及透析前安静空腹采血测血红蛋白（Hb），血肌酐（SCr）血尿素氮（BUN），白蛋白（ALB）,前白蛋白（PAB），总胆固醇（T-CH），甘油三酯（TG），脂蛋白［LP（a）］,钙（Ca2+）,磷（P3+），钙磷乘积(Ca×P),甲状旁腺素（iPTH），C反应蛋白（CRP）(2003年以前)或超敏-C反应蛋白（hs-CRP）(2003年以后)，计算KT/V(K为透析器尿素清除率、T为透析时间、V为体重Kg×0.58)。 1.3 脑卒中组治疗方法 (1)脑出血组：3例改用IPD，如存活改用CAPD，12例采用无肝素透析。(2)脑梗死组： 均采用低分子肝素抗凝。(3)两组在透析基础上，加用脑细胞活化剂如胞二磷胆碱等，透析时加用甘露醇或甘油果糖降颅内压，脱水。 1.4 统计学方法 计量资料采用(x±s)表示，比较用t检验,计数资料采用χ2检验，P<0．05表示有统计学显著差异，由SPSS统计软件完成。2 结果 2.1 两组在年龄，性别，原发病组成，心血管病史，吸烟史，糖尿病史，血压控制情况，透析剂量，肝素使用及血红蛋白，血肌酐，尿素氮，胆固醇等方面均无统计学显著差异（P>0．05），脑卒中组ALB, PAB , CRP或 hs-CRP, Ca×P ,iPTH, KT/V, Lp(a)等与非脑卒中相比，有统计学显著差异（P<0．05）见表1。 表1 维持性血液透析患者并发脑卒中组与非脑卒中临床指标比较（略） 与对照组相比P<0.05 2.2 脑卒中病死率51.8%（14/27），其中脑出血死亡8例，蛛网膜下腔出血死亡2例,脑梗死死亡4例。非脑卒中组病死率20%（4/20）,其中2例死于心衰,1例死于心肌梗死,1例死于感染。两组生存率相比有显著差异（P<0．05）见表2。 表2 维持性血液透析患者脑卒中组与非脑卒中组病死率比较（略） 与对照组相比P<0.053 讨论 众多研究表明维持性血透（MHD）患者50%死于心血管疾病，脑卒中为死亡第三位原因［1，2］。本研究显示MHD患者并发脑卒中与营养不良，低ALB或低PAB,高CRP或hs-CRP，Ca×P，iPTH，LP(a), KT/V等密切相关。营养不良是维持性血透患者常见并发症,常与患者低蛋白饮食，尿毒症胃肠道反应，厌食，吸收等有关。患者出现炎症、营养不良、动脉粥样硬化综合征(MIA）患者动脉硬化进展加快，较早出现心脑血管疾病［４］。ALB、PAB、低蛋白血症直接影响红细胞变形能力，也影响血管内皮功能。低蛋白血症易发生高半胱氨酸血症，导致尿毒症患者更易发生栓塞或动脉硬化。资料显示MHD多处于一种相对营养不良状态 ，尤其是在脑出血患者中［4］。营养不良也是MHD死亡的主要原因之一。 Riella［5］等提出尿毒症患者存在着微炎症状态，MHD患者每年近20%的病死率与机体微炎症状态密切相关，hs-CRP是机体正性时相反映蛋白的主要组成部分，可反映炎症状态，本研究在排除近期感染、创伤、肿瘤等情况下，发现脑卒中组的hs-CRP明显增高与脑卒中组有显著性差异。近年来以CRP为递质将脑卒中与炎症性疾病联系起来，CRP增加在动脉硬化形成和发展中有众多作用，调节巨核细胞摄入低密度脂蛋白，胆固醇使泡沫细胞形成增加；刺激巨噬细胞产生血栓前组织因子；激活斑块中补体系统；诱导多种血管细胞粘连分子表达；致敏血管内皮细胞，使CD4T细胞增加，造成内皮细胞损伤。说明MHD患者高CRP与脑卒中相关，是否降低CRP会减少MHD患者卒中率尚需进一步研究。另有报道［6，7］高hs-CRP与营养不良标志物ALB下降是血液净化患者预后不良的强烈预测因子，本组脑卒中组与非脑卒中组此两项指标均有显著性差异。 MHD患者高Ca×P、高iPTH血症易发生转移性钙化，钙盐沉积于血管内层、中层及粥样斑块中,又进一步加重中、大血管病变，加速血管硬化,导致心血管疾病而增加死亡［8］。 研究表明，MHD 患者高病死率与营养不良，低胆固醇存在着逆流学说 。即胆固醇越高，病死率反而越低，本研究发现两组TG，T-CH无显著差异也证实了这一点。但LP（a）两组有显著差异,LP（a）是LDL的一种改良形式,其结构与纤溶酶原结构相似，通过与纤溶酶原竞争受体干预纤溶,加快血栓形成［9］。另外LP（a）能黏附于内皮细胞外基质成分，导致胆固醇局部聚积促进和加快动脉硬化形成［１0］。故高 LP（a）水平能强有力预示早期动脉粥样硬化发生,说明LP（a）升高与脑卒中存在正相关。 王峰等［１1］观察44例MHD患者脑血流动力学发现高血压和肾功能衰竭程度均可能增高颅内动脉血流速度，且以后者更明显，但两者不存在协同作用，而典型脑血管痉挛，脑血流速度增快易导致脑卒中发生，透析可降低脑血流速度，减轻脑血管痉挛，也有资料显示［１2］KT/V每升高0．1脑血管痉挛发病率下降14%，本研究脑卒中KT/V与非卒中组有差异,也说明充分透析可减少脑卒中的发生率。表2显示MHD 并发脑卒中病死率与对照组有显著性差异,可能与上述因素相关。 MHD患者并发脑卒中与多种因素作用相关。加强MHD患者营养状态,超纯水透析,良好的生物相容性透析器及精湛透析技术，有效控制机体的微炎症状态(降低CRP)，纠正钙磷代谢,降低iPTH,调整血脂代谢及充分透析是提高MHD患者长期存活防治心脑血管并发症的重要措施，以期提高MHD患者社会回归率及长期生存率。【参考文献】 1 章晓燕 ,高键 ,滕杰，等.维持性血液透析患者脑血管意外的危险因素及转归. 中国临床医学,2005,12(2):250～252. 2 ISEKI K, KINJIO K,KIMURA Y, et al. Evidence for high risk of cerebral hemorrhage in chronic dialysis patients.kidney Int,1993,44(3):1086～1090. 3 郑智华 ,马祖等,张涤华，等.血液透析患者营养状态与生存质量关系研究. 中国血液净化，2005（4）：187～190. 4 Lseki K , Kawazoe N, Fukiyama K. Serum albumin is a strong predictor anddeath in chronicdialysis Patients.Kidney Int, 1993,44:115～119. 5 RiellaM C Malnutrition indialysis :malnourishment oruremic inflammation response. Kidney Int,2000,57(3):1211～1232. 6 Zimmerman J ,Herrlinger S,prug A ,et al. Inflammation enhances Cardiovascular risk andmortalityin hemodialysis patients. Kidney Int ,1999,55(2):648～658. 7 姚英，张春玲，刘惠兰. 血液透析患者血清白蛋白水平与系统并发症相关关系. 中国血液净化，2004，3：18～20. 8 Kimura K ,Saika Y , Otain H, et al .Factors associated with calcification of abdominal aorta in hemodialysis patients. Kidney Int ,1999,56(371):238～241. 9 Sowers JR .Diabetes mellitusand cardiovascular disease in women Arch Intern med ,1998,158:617～621. 10 Hulley S.Grady D ,Bush T, et al .Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopuusal women . JAMA ,1998,280:605～613. 11 王峰，胡桂才,白雪． 慢性肾功能衰竭患者脑血流动力学分析. 临床荟萃,2005．1．20. 20（2）：89～90. 12 Bloembergen WE , Stannard DC ,Port FK, et al. Relationship of dose hemodialysis and cause-specific mortality. Kidney Int , 1996,50:557～565.
