连续性血液滤过在全身炎症反应综合征的应用
发表时间：2009-06-26 浏览次数：781次
作者:张奕威,林志滔,苏月南
【摘要】 目的：观察连续性静脉血液滤过（CVVH）对全身炎症反应综合征（SIRS）临床的疗效。方法：60例SIRS患者随机分为CVVH组（n=30）和对照组（n=30），对照组进行常规综合治疗，CVVH组在此基础上加予CVVH治疗。监测心率（HR）、呼吸（R）、体温（T）、白细胞计数（WBC）、SIRS症状改善时间、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率；并于治疗前和治疗3 d、7 d取静脉血检测肿瘤坏死因子（TNFα）、白细胞介素1（IL1）、白细胞介素6（IL6）的水平。结果：CVVH组治疗3d后T、R和治疗7d后WBC改善情况均优于对照组（P<0.01）,CVVH组治疗3d内SIRS症状改善者明显多于对照组（P<0.01）；7 d内CVVH组MODS发生率较对照组低 （P<0.05）；两组患者治疗第7天时TNFα、IL1、IL6水平均较治疗前明显下降（P<0.05或P<0.01）；但CVVH组下降较对照组更明显，两组间在治疗第7天时比较差异有显著性（P<0.01）。结论：CVVH治疗能降低SIRS患者血清中致炎因子，改善SIRS症状，减少 SIRS向MODS发展的机率。
【关键词】 连续性静脉血液滤过；全身炎症反应综合征；肿瘤坏死因子；白细胞介素
全身炎症反应综合征（SIRS）是指各种感染和非感染因素作用于机体，引起各种炎症介质过量释放和炎症细胞过度激活而产生一种病理生理状态，最终可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。如何有效及早阻断这一途径，是治疗危重病患者成败的关键环节［12］。连续性血液净化（CBP）可非选择性清除循环中大量的可溶性炎症介质，延缓疾病的病程进展［3］。为观察CBP中连续性静脉血液滤过（CVVH）治疗重症监护病房（ICU）内SIRS患者的治疗效果，本文对60例SIRS患者分别进行常规治疗和常规治疗基础上加用CVVH治疗的临床疗效进行观察，报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
对2003年1月至2005年1月收治本院ICU内，符合SIRS诊断标准［4］患者60例，其中男41例，女19例；年龄17～84岁，平均（46.7±18.3）岁。原发病：呼吸道感染18例，肠道感染4例，胆道感染8例，多发外伤14例，急性胰腺炎6例，外科术后10例。60例患者采用平均设计随机数字法分为CVVH组和对照组各30例。两组患者入院时临床资料评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
全部患者进行常规综合治疗：处理原发病，应用抗生素，必要时插管、机械通气和应用血管活性药物，营养支持。CVVH组患者在此同时加用CVVH治疗，置深静脉双腔管（颈内静脉或锁骨下静脉或股静脉）建立血管通路，使用BaxterBM25连续血液净化系统，AV600型聚砜血滤器，膜面积1.4m2。置换液总量50～60 L/次，置换液流量200～300 mL/h，均以前稀释方式输入，持续24 h，血流量150～200 mL/min，根据每例患者病情调整超滤量，患者根据病情需要治疗3～7 d，均采用低分子肝素抗凝。
1.3 观察指标及SIRS症状改善标准
常规监测心率（HR）、呼吸频率（R）、体温（T）、白细胞计数（WBC）；观察3 d内SIRS症状改善和7 d内发生MODS的例数；并于治疗前和治疗后3d、7d各抽取静脉血，检测血清中肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素1（IL1）、白细胞介素6（IL6）水平。SIRS症状改善符合以下2项或2项以上： HR<90次/min，R<20次/min ，T<38℃, WBC<12×109［5］。
1.4 统计学处理
计量资料以±s表示，采用SPSS10.0统计软件，组间比较采用t检验，率比较采用χ2检验。
2 结果
2. 1 全身炎症反应指标变化
治疗3 d后CVVH组T、R改善情况及治疗7d后的WBC改善情况均优于对照组（P<0.01），见表1。表1 两组患者治疗前后T、RR、HR和WBC变化（略）注：与本组治疗前比较，**P<0.01；与对照组相应时段比较，△P<0.01。
2.2 两组SIRS症状改善情况和MODS发生率
治疗3d内CVVH组SIRS症状改善例数明显少于对照组（P<0.01），治疗7d内MODS发生率较对照组显著降低（P<0.05）。
表2 两组患者SIRS症状改善情况和MODS发生率比较 n(略)注：与对照组比较，*P<0.01，**P<0.05。
2.3 两组炎症因子变化
两组治疗后炎症因子均有下降，其中CVVH组治疗后第3天开始出现下降（P<0.05），治疗后第7天显著降低（P<0.01），而对照组于治疗后第7天开始下降（P<0.05）；两组间在治疗7 d时比较差异有显著性（P<0.01）。见表3。表3 治疗前后TNFα、ILl、IL6的变化（略）注：与本组治疗前比较，*P<0.05，** P<0.01；与对照组相应时段比△P<0.01。
3 讨论
CVVH不仅可净化血液，而且还可彻底纠正代谢紊乱及清除炎症介质，其临床应用已超出肾脏替代治疗领域，扩展到各种危重病种的急救［6］。 SIRS是机体炎症瀑布被系统激活的临床后果［5］。在SIRS时， TNFα、IL1是炎症反应中两种最主要的细胞因子［3］，IL6是在以上两种因子诱导下产生的一个促炎因子，介导SIRS发生发展，促进炎症扩展［7］，炎症启动后激活机体产生众多继发性介质，加重SIRS瀑布效应，这种持续性高水平细胞因子造成多脏器损伤，其相关并发症多在5～7 d内发生，引起低血压、肺损伤、脑水肿等，甚至可进一步发展为MODS［3］。故清除以上因子是有效阻止早期SIRS病情恶性发展的关键环节之一，及时控制SIRS是治疗危重患者成败的关键［8］。
循环内的TNFα、IL1、IL6等炎症介质属于大分子物质，而CVVH具有清除大、中分子物质能力，通过对流、弥散、吸附作用，迅速清除体内循环内瀑布样连锁反应而产生的炎症介质，有效降低血中炎症介质水平，减低心、脑、肺、肝和肾的损伤程度［3］。CVVH的主要作用为：（１）通过有效清除组织水肿，改善组织供氧和器官功能；(2)提供足够液负荷，保证其他必要药物治疗和肠外营养支持的开展，也清除了乳酸；(3)纠正水电解质紊乱，代谢性酸中毒，降低血液温度，维持了机体内环境稳定。本文将CVVH应用于SIRS的临床治疗，结果发现CVVH能有效降低血浆中TNFα、IL1、IL6水平，CVVH组在治疗第7天时血浆中TNFα、IL1、IL6较治疗前明显下降，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）；另外，治疗7 d后炎症反应指标（T、R、WBC）改善情况均优于对照组（P<0.01），同时治疗3d内SIRS症状改善优于对照组，治疗7 d 内MODS发生率低于对照组（P<0.01)，表明临床综合治疗基础上辅助CVVH治疗能有效清除SIRS患者血中的炎症介质，改善临床症状，阻断SIRS进一步发展为MODS，能改善其预后。
我们建议患者在确诊SIRS后12 h内不管生理指标是否达到尿毒症水平均给予CVVH治疗，当SIRS临床症状改善（R＜24次/min ，HR＜90次/min）可停用。在应用CVVH治疗时，要注意由于侵入性治疗带来的一系列并发症，要严密监测加强护理，精确制定治疗方案，以减少并发症的发生。
【参考文献】 ［1］ONO S，ICHIKRA T，MOCHIYUKI H .The pathogenesis of the systernic inflammatory response syndorome and compensatory antiinflammatory response syndrome fllowing surgical stress［J］.Nippon Geka Gakkai Zasshi,2003,104（7）:499505.
［2］LEVELS J H，LEMAIRE L C，VAN DEN ENDE A E，et al . Lipid composition and lipopolysaccharide binding capacity of lipoproteins in plasma and lymph of patients with systemic inflammatory response syndrome and multiple organ fallure［J］.Crit Care Med,2003,31（6）:16471653.
［3］黎磊石，季大玺.连续性血液净化［M］ .南京：东南大学出版社，2004：187230.
［4］邓小明.危重病医学［M］ . 北京：人民卫生出版社，2004：335342.
［5］LEVY M M, FINK M P, MARSHALL J C, et al . 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference［J］. Crit Care Med , 2003 , 31(4) : 1250 1256.
［6］陈孝平，冷希圣. 多器官衰竭——病理生理学、预防及治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2004：1345.
［7］张青，徐剑钺，毛宝龄，等.内毒素致伤大鼠肺组织TNFα、IL6的mRNA表达及NFIL6活化研究 ［J］.中国危重病急救医学，2001，13（9）：523526.
［8］郭爱华，姜勇. 从全身炎症反应综合征到脓毒性休克［J］.中国危重病急救医学，2002, 14（8）: 500503.
