连续性血液净化抢救尿毒症脑病的疗效观察
发表时间：2009-11-10 浏览次数：646次
作者：陶松青 作者单位：(南京中医药大学,江苏 南京 210029)
【摘要】 目的：观察连续性静-静脉血液滤过(CVVH)对尿毒症脑病的抢救治疗效果。 方法：25例尿毒症脑病患者，除常规处理外，均行床边CVVH治疗，并观察1 d～4 d。 结果：25例患者中治愈18例，好转3例，无效3例，死亡1例，无效3例经延长血滤时间脑病症状亦逐渐缓解。 结论：在CVVH治疗过程中尿毒症脑病患者尿毒症毒素能够得到稳定清除；在目前抢救尿毒症脑病患者各种血液净化模式中CVVH可以作为首选治疗方式。
【关键词】 连续性血液净化；连续性静-静脉血液滤过；尿毒症脑病
尿毒症脑病是肾功能衰竭的严重并发症，多出现在透析治疗前，最突出的表现是高级精神活动异常、不自主运动及发作性癫痫性抽搐，是肾内科的危急重症，如不能及时有效治疗，死亡率较高。笔者于2007年2月至2008年6月观察了25例尿毒症脑病经连续性血液净化抢救治疗的患者，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
25例尿毒症脑病患者,男12例，女13例，年龄25岁～81岁。原发病为慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病7例,高血压肾损害5例,多囊肾1例，狼疮肾炎１例，移植肾失功能1例。B超均提示肾脏不同程度缩小,符合《肾脏病学》第2版尿毒症脑病诊断标准[1],并排除脑血管意外及其他精神疾病。其中9例为接受规律血液透析(2次/周～3次/周)者,4例为不规律血液透析者,另有12例未曾行血液净化治疗。其中表现为嗜睡或昏睡14例,抽搐、癫痫发作5例，昏迷4例,精神障碍2例。本次治疗前血清Cr 442 μmol/L～1 825 μmol/L,BUN 19.1 mmol/L～98.3 mmol/L。均伴不同程度的消化道症状、贫血、高血压或低血压、心衰、酸碱失衡及水、电解质紊乱等。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗
监测生命体征、控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱及酸中毒、营养支持等治疗。
1.2.2 紧急连续性血液净化治疗
患者在病房床边采用股静脉留置单针双腔导管、颈内静脉或利用已有的动静脉内瘘建立血管通路,所用机型为百特BM-25，行连续性静-静脉血液滤过(Continuous Veno-Venous Hemofiltration,CVVH)模式治疗，滤器选择AV600(Fresenius,聚砜膜,膜面积1.4 m2),血流量150 ml/min～200 ml/min,置换液速度为2 000/h～3 000ml/h,持续时间8 h/d～16 h/d，视患者病情使用低分子肝素抗凝或无肝素血滤。置换液采用on-line血滤机生产的置换液或南京军区总医院配方[2]，前稀释方法输入。
1.2.3 疗效观察标准
治愈：尿毒症脑病症状完全消失；好转：尿毒症脑病症状缓解；无效：尿毒症脑病症状无明显缓解。
2 结果 25例尿毒症脑病患者经1 d～4 d床边连续性血液滤过治疗，结果如下：治愈18例，好转3例，无效3例，死亡1例。无效3例经延长血滤时间脑病症状亦逐渐缓解；死亡1例，因血滤前即并发严重肺部感染(细菌+真菌)，后因感染不能控制，呼吸衰竭死亡。治疗中患者血清Cr、BUN保持较低水平, 水、电解质紊乱逐步得到纠正。
3 讨论 尿毒症脑病的发生与尿毒症毒素、水电解质酸碱平衡紊乱、感染、药物及精神刺激等有关，早期表现为注意力不集中、嗜睡、失眠，随后发生轻度行为异常、记忆力减退、判断错误，伴有呃逆、抽搐、肌肉颤动或痉挛等神经肌肉兴奋症状，晚期表现为抑郁或躁狂、幻觉、精神错乱等精神症状，患者常失去保持固定姿势的能力、出现肌阵挛、扑翼样震颤和舞蹈病，严重者出现癫痫发作、木僵和昏迷[3]。尿毒症脑病的症状随着肾功能损害的加重及生化指标的异常,如Cr、BUN、β2-微球蛋白升高,电解质紊乱和酸中毒等加重，这类病人脑组织中尿毒症毒素浓度较高,脑组织受损较重,由于血脑屏障作用,不适当的透析反而会加重症状,这就是在许多维持性血透患者中,尽管加强常规血透,还常出现尿毒症脑病的原因。 连续性血液净化技术由于采用了持续的操作方法，加大体外循环中的血流量，使用高通透性、生物相容性好的滤器，配备大量的置换液，设置精确的液体平衡系统，使它具备了稳定的血流动力学；持续、稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢；能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质；按需要提供营养补充等一系列优点。它为重症患者的救治提供了非常重要的、患者赖以生存的内稳态的平衡,即使在低血压的条件下也能应用,同时创造了良好的营养支持条件[4]。CVVH是连续性血液净化的主要方式，其溶质的清除和水、电解质和酸碱平衡的调节原理模仿了肾小球滤过和肾小管重吸收功能，与间隙性血液透析相比，脱水过程中不易引起低血压，对中、大子尿毒症毒素的清除效果好，故对控制尿毒症神经系统症状、继发性甲旁亢、贫血等方面疗效由于血液透析[2]。 本文观察到在CVVH治疗过程中患者水、电解质、酸碱失衡得到持续、缓慢、稳定的纠正,尿毒症毒素亦得到稳定清除，从而改善了神经精神功能状态，尿毒症脑病得以好转，同时避免了过快纠正可能导致的失衡综合征和过慢纠正可能导致的神经精神功能延迟恢复。另外,因CVVH和血液透析不同，不需特殊的透析液供给系统，对于大多数透析单元与肾科综合病房不在同一地点的医院而言，CVVH抢救尿毒症脑病患者时可以在病房床边进行，医护能及时观察患者病情变化，从而能对危重患者能作出及时有效处理。所以，笔者认为在目前抢救尿毒症脑病患者各种血液净化模式中CVVH可以作为首选治疗方式，但由于CVVH治疗费用较高，患者病情好转稳定后再改为维持性血液透析或透析滤过治疗。
【参考文献】 [1]王海燕.肾脏病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998:1418.
[2]黎磊石,季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004:90.
[3]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:627, 671.
[4]黎磊石.连续性肾脏替代治疗与重症疾病的救治[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1999,8(3): 205-206.
