老年病人维持性血液透析的特点

　　作者：陈莉 刘毅 郑尘非 孙文学 徐玉兰 作者单位：温州医学院附属第一医院血液净化中心，浙江 温州 325000

　　【摘要】 目的 探讨老年病人维持性血液透析的临床特点。方法 对64例维持性血液透析的尿毒症患者，其中老年血液透析患者(≥65岁)32例，中青年血液透析患者(<65岁)32例，对此64例患者的原发病、透析效果、营养指标以及近5个月内并发症发生情况进行分析。结果 继发性肾脏疾病成为老年人尿毒症的主要病因。老年组尿素氮清除效率(KT/v)，尿素下降率(URR)与中青年组比无明显差异，蛋白分解代谢率(PCR)低于中青年组(P<0.05)，心胸比值大于中青年组(P<0.05)。老年组患者血红蛋白(Hb)，血浆白蛋白(Alb)，血清肌酐(Cr)均低于中青年组(均P<0.05)，血清尿素氮(BUN)低于中青年组(P<0.01)，C反应蛋白(CRP)高于中青年组(P<0.05)，总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)，钙(Ca)，磷(P),甲状旁腺激素(PTH)与中青年组比无明显差异(P>0.05)。老年组在透析中低血压、血管通路血流不畅发生率高于中青年组(P<0.001)，高血压、感染发生率高于中青年组(P<0.05)，恶心呕吐，肌肉痉挛发生率与中青年患者比无明显差异。结论 减少透析并发症，保持血管通道长期通畅，改善营养状况是提高老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者的生活质量和生存率的关键。

　　【关键词】 老年人;尿毒症;血液透析

　　近年来随着人均寿命的延长，老年慢性肾衰患者不断递增，进入维持性血液透析的老年患者人数亦随之增加，虽然透析技术已逐渐成熟，透析并发症的预防与处理已被广大医务工作者掌握，但年龄老化仍是透析患者死亡的危险因素之一〔1〕，如何改善这部分患者生活质量，减少合并症，提高生存率，是目前从事肾脏病研究的工作者重视和关注的重要课题。本文对我科32例老年维持性血液透析患者的生活质量相关指标、透析充分性及并发症发生率等资料进行分析，并与同期32例中青年肾衰竭维持性血液透析患者进行比较，旨在为老年血液透析患者合理的综合性治疗提供依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 选择1996～2006年本院已进行维持性血液透析治疗5个月以上,尿毒症症状得到改善的64例晚期肾病患者,老年组32例，男21例,女11例，年龄65～90(平均74.0±6.1)岁,其中动静脉内瘘21例,带涤纶套中心静脉(颈内静脉)长期留置导管11例，透析年限5～73(平均29.2±24.9)月;中青年组32例，男20例，女12例，年龄34～64(平均50.5±8.4)岁，其中动静脉内瘘22例,带涤纶套中心静脉(颈内静脉)长期留置导管10例，透析年限5～110(平均36.9±33.7)月。两组原发病情况见表1。

　　1.2 透析方法 透析机采用瑞典金宝AK-90，AK-95，AK-100，德国BBRAUN型机，透析器采用铜仿膜，血仿膜，醋酸纤维膜及聚砜膜等不同的原料空心纤维透析器，膜面积为1.3～1.6 m2，血流量200～300 ml/min，标准碳酸盐透析液，透析液流量500 ml/min，3次/w，4 h/次，应用普通肝素或低分子肝素抗凝。

　　1.3 观察指标 采空腹静脉血，常规测定血浆白蛋白(Alb) ，血红蛋白(Hb)，总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)，钙(Ca)，磷(P)，甲状旁腺激素(PTH),透前尿素氮(BUN),肌酐(Cr)，免疫放射比浊法测定C反应蛋白(CRP)，并测定患者心胸比值大小。分别计算尿素氮清除效率(KT/v)，尿素下降率(URR)及蛋白分解代谢率(PCR)值，并统计两组患者近5个月来的低血压、高血压、血流不畅、感染、恶心呕吐及肌肉痉挛的发生情况。KT/v=-ln(R-0.008t-UF/W)，式中R是透析前后血BUN的比值，t为每次透析时间(h)，UF为每次透析超滤量(L)，W为透析后体重;URR=(透析前BUN-透析后BUN)/透析前BUN;PCR用体重标准化,NPCR=2.03 (C1-C2)+0.16,式中C1、C2分别为透析前后血质量浓度(mg/ml)。

　　表1 两组原发病情况(略)

　　1.4 统计学方法 采用SPSS10.0软件分析，数据以x±s表示,组间比较用t检验,率的比较用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者透析效果比较 老年组KT/v(1.52±0.27)和URR(0.72±0.06)与中青年组KT/v(1.54±0.25)和URR(0.71±0.06)无差异(P>0.05)，老年组PCR(1.02±0.16)低于中青年组(1.14±0.25)(P<0.05),老年组心胸比值(0.55±0.06)大于中青年组(0.52±0.08)(P<0.05)。

　　2.2 两组患者营养指标比较 老年组患者Hb〔(89.66±16.16)g/L〕，Alb〔(38.09±2.18)g/L〕，血清Cr〔(761.63±155.44)mmol/L〕均低于中青年组〔Hb(97.34±14.31)g/L，Alb(39.63±2.54)g/L，Cr(857.84±204.78)mmol/L〕(均P<0.05)，老年组患者血清BUN〔(21.03±3.54)μmol/L〕低于中青年组〔(24.32±5.83)μmol/L〕(P<0.01)，老年组患者CRP〔(6.97±5.04)mg/L〕高于中青年组〔(4.26±5.12)mg/L〕(P<0.05)，老年组患者TC〔(4.2±80.75) mmol/L〕，TG 〔(1.89±1.02) mmol/L〕与中青年组TC〔(4.43±1.07) mmol/L〕和TG〔(1.80±1.65) mmol/L〕比较无明显差异，老年组患者Ca 〔(2.33±0.24) mmol/L〕，P〔(1.60±30.39) mmol/L〕，PTH 〔(420.50±354.81)pg/ml〕与中青年组〔Ca (2.36±0.24) mmol/L，P(1.70±0.49) mmol/L，PTH (590.93±567.14)pg/ml〕比较均无明显差异。

　　2.3 两组患者并发症比较 老年组患者在透析中并发低血压250例次 (12.0%)，并发高血压160例次 (7.7%)，分别高于中青年组患者141例次(6.8%)和126例次(6.1%)(P<0.001和P<0.05);老年组并发血流不畅90例次(4.3%)，并发感染28例次 (1.3%)，分别高于中青年组13例次(0.6%)和13例次(0.6%)(P<0.001和P<0.05);老年组恶心呕吐，肌肉痉挛的发生率与中青年组无明显差异。

　　3 讨论

　　随着透析技术及医疗水平的进步,高龄已不再是透析的禁忌证。国外学者认为:对于老年慢性肾衰(CRF)患者来说，恢复正常生活比单纯缓解CRF症状、维持延长生命更有意义〔2〕,故对老年患者无论其年龄多大均可考虑透析治疗。由于老年人的各系统老化及系统性疾病的存在,老年人CRF维持性血液透析的临床特点与中青年人有所不同。

　　我们发现老年人继发性肾脏疾病(尤其是继发于高血压和糖尿病的患者)要高于中青年组,与中青年患者相比,慢性肾小球肾炎所致的CRF明显减少,而高血压和糖尿病等继发性疾病引起CRF显著增多,这与国内外学者报告的结果相符〔3〕，说明老年患者的肾衰竭与多发病、常见病有关，只有早期预防，才能有效地降低老年人尿毒症的发生率。

　　本研究显示，老年组KT/v和URR，与中青年组比较，单次透析的充分性指标无明显差异。但由于老年人的蛋白摄取较少，其PCR低于中青年组，老年血液透析患者由于心脏代偿功能减退,储备能力下降，心血管功能稳定性差，其心胸比值大于中青年组。

　　营养不良及慢性炎症状态是影响透析患者远期生存的重要因素〔4〕，本研究显示老年血液透析患者的透前Hb、 Alb、 Cr、BUN水平均低于中青年组,而老年组CRP高于中青年组。老年透析患者较其他年龄段的透析患者更易合并营养不良。高龄患者由于蛋白质摄入少，胃肠道消化吸收功能差，再加上透析中营养成分的不断丢失，普遍存在营养不良，低蛋白血症，贫血，且易并发各种感染，加重营养不良。张利〔5〕等研究显示，在死亡相关的因素分析中低蛋白血症及CRP升高是独立的危险因素，提示应更加注意纠正老年患者的营养不良及炎症状态，特别要及时纠正严重感染及加强对微炎症状态监测。

　　血液透析期间导致死亡的最主要死亡原因是心血管并发症和感染因素〔6〕,老年血液透析患者心脏代偿功能减退，储备能力下降，心血管功能稳定性差，在血液透析状态下容易出现心血管并发症，本资料显示，老年组低血压发生率高于中青年组，老年人常因合并心血管疾病，心功能的调节机制受限，血管的顺应性下降，更容易在透析中出现低血压症状，尤其在进食或体位改变后，由于血流量在体内重新分布，诱发头晕、心慌、恶心呕吐等症状出现，同时贫血、低蛋白血症及脱水速度过快都与低血压发生有关。老年组高血压发生率高于中青年组，高血压的主要原因为透析不规律、不充分，水钠潴留明显，或未坚持服用降压药物。老年人血流不畅发生率高于中青年组,可能与老年人的血管硬化，长期处于慢性炎症状态，因伴发疾病多而血管反复穿刺输液等有关。老年人感染发生率高于中青年组，老年血液透析患者易合并各种感染，主要原因是老年人免疫功能低下，使老年患者成为机会感染的高发人群，老年透析患者较其他年龄段的透析患者更易合并营养不良，营养不良使感染率进一步增加，老年人心脏储备功能差，心衰发生率高，心衰、肺瘀血可使肺部感染的机率增加。而老年血液透析患者恶心呕吐，肌肉痉挛的发生率与中青年患者比较，无明显差异。

　　为延缓高龄尿毒症患者的生命，提高其生存质量，减少并发症，血液透析应注意：(1)重视营养调理，纠正营养不良。摄入优质蛋白1.2 g·kg-1·d-1,必要时,定期输Alb、血浆、氨基酸等，同时控制水分的摄入，有条件者，可于每次血液透析结束时静脉补充左旋肉碱;(2)改善贫血，尽量减少各种途径血液的丢失，补充铁剂，使用促红细胞生成素，使其Hb维持在 110～120 g/L;(3)透析中要特别注意防治心血管并发症:①根据患者心功能状况的不同,将其血流量维持在200～300 ml/min;②两次血液透析期间体重增加控制在2 kg以内;③透析前血压偏低者，透析开始时应给予生理盐水预冲，缓慢引血，逐渐将血流量增加到180～200 ml/min;④透析过程中易出现低血压者，透析前停服降压药,选择序贯透析、可调钠透析或低温透析;⑤对合并高血压者，在充分透析脱水使其达到干体重的基础上，联合应用降压药，使其透析前血压保持在140/80 mmHg以下;⑥血流不畅的患者采用尿激酶溶栓治疗，对于容易发生血流不畅患者,常规服用抗凝剂,可以给予华法林1.25～2.5 mg/d，亦可予拜阿司匹林100 mg/d ，但要防止抗凝过度;(4)对于并发感染者根据药敏试验联合使用广谱抗生素。

　　总之，老年血液透析患者治疗的关键在于积极控制原发病，去除低血压、高血压、感染等因素，建立良好的血管通道，保持长期通畅，改善营养状况，给予充分的血液透析，以减少并发症发生，提高其生活质量和生存率。

　　【参考文献】

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　　4 Kalantar Zadeh K，Ikizler TA，Block G,et al.Malnutrition-inflammation complex syndrome in dialysis patients：causes and consequences〔J〕.Am J Kidney Dis，2003;42(5)：864-81.

　　5 张 利，陈香美，申力军，等.老年血液透析患者死亡相关因素分析〔J〕.中国老年学杂志，2005;25(4)：359-61.

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