196例急性白血病患者死亡原因分析
发表时间：2010-08-12 浏览次数：550次
作者：郝建萍, 哈力达·牙森 作者单位：(新疆医科大学第一附属医院血液科, 新疆 乌鲁木齐 830011)
【关键词】 急性白血病 死亡原因
急性白血病(AL)病情凶险，若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，而感染和颅内出血是AL死亡的重要原因。近年来因各项措施的加强，感染所致的死亡率已明显降低，而颅内出血已成为急性白血病死亡，特别是早期死亡的一个重要原因。为提高病人的缓解率和生存期，总结经验教训，我科对1987年1月～2006年12月收住的196例AL住院患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 196例患者均经临床、血象、骨髓象及细胞化学染色检查确诊，男性117例，女性79例，年龄14～77岁;急性非淋巴细胞白血病(ANLL)137例，急性淋巴细胞白血病(ALL)59例，其中初治患者99例，难治患者35例，复发患者58例，缓解期患者4例。
1.2 治疗方法 常规给予支持对症治疗, ANLL以HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)、DA(柔红霉素+阿糖胞苷)或MA(米托蒽醌+阿糖胞苷)方案为主;ALL以VDCP(长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+强的松)方案为主，急性早幼粒细胞白血病采用维甲酸治疗。
2 结果
2.1 AL患者死亡原因 196例AL死亡患者中，死于颅内出血者108例(55.1%),感染者39例(19.9%),多脏器功能衰竭者18例(9.2%),呼吸衰竭者11例(5.6%),因其它原因死亡者20例(10.2%), AL的主要死亡原因是颅内出血和感染。
2.2 不同阶段死亡病例死因分析 根据患者确诊后到死亡时的时间，将死亡病人划分为早期死亡(确诊后30 d内死亡)、1年内死亡(>30 d～1年)、1年以上死亡共3个阶段，3个阶段病人死亡数分别占AL总死亡人数的49.5%(97/196)、38.3%(75/196)和12.2%(24/196)。因颅内出血死亡的病人分别占3个阶段AL死亡人数的70.1%(68/97)、37.3%(28/75)和41.7%(10/24)，因感染死亡的病人分别占各阶段的15.5%(15/97)、29.3%(22/75)和16.7%(4/24)，因其它原因死亡的病人数分别占14.4%(14/97)、33.3%(25/75)和41.7%(10/24)。
2.3 实验室检查情况
2.3.1 血象 血小板(BPC)≤20×109/L者 86例，其中颅内出血者56例(65.1%);白细胞(WBC)≥50×109/L者 57例，其中颅内出血者40例(70.2%)，WBC≥50×109/L 伴BPC≤20×109/L者 29例，其中颅内出血者21例(72.4%)。
2.3.2 感染情况 196例中143例有不同程度的感染，感染部位：呼吸道81例， 消化道14例，皮肤软组织9例，其它部位感染6例，2个部位以上同时感染者17例，部位不明确16例。细菌学培养结果:47例次阳性,其中革兰阴性杆菌(G-)22例次,主要是大肠杆菌(12例次)和绿脓假单胞菌(6例次);革兰阳性球菌(G+)14例次,主要是金黄色葡萄球菌(5例次)、肺炎双球菌(2例次)和腐生葡萄球菌(2例次);真菌11例次, 10例为白色念珠菌，1例为热带念珠菌。
3 讨论
196例AL患者中死于颅内出血者108例(55.1%),死于感染者39例(19.9%)，颅内出血和感染是AL的主要死亡原因，与文献[1]报道一致。比较196例AL患者不同阶段死亡情况，发现早期死亡人数占49.5%, 表明AL早期死亡是AL的死亡高峰，是影响AL预后的一个重要因素, 因此有效控制AL的早期死亡有重要的现实意义。相关研究表明，与AL早期死亡相关的危险因素主要有发热、感染、年龄、WBC≥50×109/L、BPC≤20×109/L等[2,3]。因此要改善AL的预后，须注意患者有无与早期死亡相关的危险因素，并尽可能采取相应措施避免患者早期死亡,给患者争取一个长期存活的机会。
通过196例AL患者不同阶段的死亡原因可以看出，颅内出血在不同阶段都是主要死亡原因，因感染死亡的比例在不同阶段有所波动，而因其它原因死亡的 (如呼衰、心衰等)随着病人存活时间的延长，其发生率逐步增高，这与病情反复、治疗难以奏效、并发严重的感染、贫血、白血病细胞广泛浸润、脏器功能衰竭等多种因素有关。
本研究显示,70.2%的高白细胞血症(WBC≥50×109/L)和65.1%的严重血小板减少症(BPC≤20×109/L)患者死于颅内出血，高白细胞血症伴严重血小板减少患者中72.4%的死于颅内出血。表明高白细胞血症、严重血小板减少是颅内出血的主要原因。这与严重血小板减少导致弥漫性的微小血管渗血;白血病细胞在血管内淤滞，血流缓慢致组织缺血;白血病细胞浸润，并释放血管活性物质，破坏小血管壁导致出血;化疗时大量白血病细胞溶解破坏，释放各种促凝物质形成弥散性血管内凝血致主要脏器出血有关。而对于初治和复发AL患者，高白细胞血症和严重血小板减少是最常见的表现，因此也是导致颅内出血在不同阶段都是主要的死亡原因。临床中对于严重血小板减少者可输注浓缩血小板，确保血小板在一定水平，高白细胞血症患者应先行单采白细胞术等措施降低肿瘤负荷，然后再行化疗以减少颅内出血的发生。
196例AL死亡病例中有143例有不同程度的感染，其中死于感染者39例(19.9%)，居死亡人数的第二位。这与白血病本身、化疗后骨髓抑制及机体免疫功能下降有关。常见感染部位是呼吸道(56.6%),分析感染监测结果显示，G-菌感染占46.8%,G+菌感染占29.8%,病原菌主要是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，与有关文献报道相似[4]。在多个部位均培养出念珠菌，总的真菌感染率为23.4%,真菌感染不可忽视,这与AL本身导致的免疫功能低下、化疗后粒细胞缺乏、广谱抗生素的长期应用和糖皮质激素的大量应用有关。临床上对持续高热、抗生素治疗无效以及与原发病无关的发热，应警惕真菌感染的可能性，尽早足量应用抗真菌治疗。
【参考文献】
[1] 辛碧珍，杨 婷，吕联煌，等.86例急性白血病患者死亡情况分析[J].白血病,2000,9(5):279-281.
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