6%羟乙基淀粉急性高容量血液稀释对老年病人血液流变学的影响

6%羟乙基淀粉急性高容量血液稀释对老年病人血液流变学的影响作者：田阿勇 白涛 王俊科    作者单位：中国医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 沈阳 110001    【摘要】  目的 观察6%羟乙基淀粉急性高容量血液稀释(AHH)对老年病人血液流变学的影响。方法 60例喉癌手术老年患者随机分为两组,每组30例。常规监测HR、ECG、BP，全部病例均先行气管切开，然后以咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg、异丙酚2 mg/kg诱导，术中异丙酚全凭静脉维持麻醉。呼吸机辅助呼吸,记录术中尿量、输血量、输液量。以纱布和吸引瓶内的血量计算术中失血量。按20 ml/kg在手术开始前分别输注6%羟乙基淀粉或乳酸林格氏液。检测稀释前后Hct、红细胞聚集指数、红细胞变形指数。结果 两组AHH后循环功能稳定，Hct均明显降低；6%羟乙基淀粉组红细胞聚集指数降低、细胞变形指数升高。结论 6%羟乙基淀粉术前AHH可以有效地维持老年病人术中循环功能稳定,优化血液流变状态,利于微循环灌注。    【关键词】  血液稀释;血液流变学；羟乙基淀粉    急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution,AHH)〔1〕可以大量减少异体输血，临床应用较为广泛，但在老年病人中的应用还很谨慎。本研究应用血浆代用品6%羟乙基淀粉和乳酸林格氏液进行老年病人术前AHH，观察血液流变特性的变化,为围术期老年病人血浆代用品的合理应用提供依据。1  资料与方法　　1.1  病例选择 　　喉癌需行单侧或双侧颈扩清手术的老年患者60例,年龄65～81岁,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为两组,6%羟乙基淀粉组(H组)和乳酸林格氏液组(R组)，每组30例。排除标准为：（1）体重指数大于25或小于20；（2）既往有冠心病病史者；（3）有淀粉过敏史者。两组病人的年龄、性别、体重无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。表1  一般情况(略)　　1.2  方法 　　于术前60 min按照20 ml/kg体重的输注量分别输注6%羟乙基淀粉(H组)或乳酸林格氏液(R组)。麻醉前30 min常规肌注长托宁0.5 mg。常规监测心率(HR)、心电图(ECG)、血压(BP)（HP1806监护仪，Hewlett Packard公司，德国），全部病例均先行气管切开，然后以咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg、异丙酚2 mg/kg诱导，术中异丙酚全凭静脉麻醉（Graseby3500微量泵，Graseby公司，英国）。呼吸机辅助呼吸,记录术中尿量、输血量、输液量。以纱布和吸引瓶内的血量计算术中失血量。分别于输液前、输液后30 min、2 h及术毕采集静脉血3 ml,使用血液流变学检测仪,测定红细胞压积(Hct)、红细胞聚集指数、红细胞变形指数。　　1.3  统计学处理   　计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料的比较用χ2检验。2  结  果　　2.1  AHH前后BP、HR变化 　　AHH后患者BP均比术前提高,HR减慢，稀释2 h后R组血压显著低于H组（P＜0.05），见表2。表2  AHH前后BP、HR的变化(略)　　2.2  术中出入量 　　两组血液稀释量、术中失血量、尿量无明显差异,所有患者术中均未输异体血，见表3。表3  术中出入量(略)　　2.3  血液流变学指标  　　见表4。（1）Hct:AHH后各组Hct均明显降低(P＜0.01)，术毕未恢复至稀释前水平,但各组间无显著差异(P＞0.05);（2）红细胞聚集指数和红细胞变形指数:血液稀释后各组红细胞聚集指数降低,H组明显低于R组(P＜0.05);R组稀释后各时间点红细胞聚集指数高于H组;H组稀释后红细胞变形指数明显升高(P＜0.01);稀释后4 h恢复稀释前水平。表4  AHH前后血液流变指标的变化(略)3  讨  论    AHH是近几年来提出的一种血液保护方法，有利于术中心血管功能的稳定，减少术后并发症。AHH是在麻醉后和手术开始前用晶体液或血浆代用品扩充血容量,减少术中红细胞的丢失,达到减少输血节约用血的目的。AHH在临床麻醉中已经应用较为广泛，但在老年患者的应用上仍有顾虑，老年患者的循环代偿功能下降，术中输液量难以控制。6%羟乙基淀粉平均分子量130 000 D，半衰期较长，容量扩充效应可达6～8 h〔2〕。本研究通过6%羟乙基淀粉或晶体液的输注使手术期间Hct稀释至0.30左右,患者术中血压稳定,HR 70～100次/min,尿量400～1 000 ml，老年患者可以安全耐受。已公认血液稀释后使血液黏滞度降低,静脉回心血量增加,心排血量增加可以改善重要脏器的灌注和微循环〔3〕。术前AHH可以有效维持术中循环功能状态的稳定,提高患者对失血的耐受性,减少异体输血,输注胶体液能够起到更长久的增加血容量的作用,有利于维持循环的稳定。    降低血液黏度能减少血流阻力,促进组织灌注。而Hct又是影响全血黏度的主要因素之一,因此降低Hct就能降低血液黏度。本研究中血液稀释后Hct最低为0.29,患者无缺氧表现,说明血液黏度下降可改善微循环灌注,有利于组织氧供和代谢。这与Messmer等〔4〕认为最适于组织氧供的是Hct 0.30的看法基本一致。Habler等〔5〕更认为只要Hct大于0.20,组织器官的氧供平衡仍将维持在正常状态。输注6%羟乙基淀粉时，血液黏稠度主要受血液的Hct和血红蛋白浓度影响。本研究中患者Hct均显著降低，血液黏稠度下降，从而使血液流动性增加，有效地改善微循环的血流灌注、组织血流量和氧供。    红细胞聚集性主要受红细胞膜的物理化学结构、表面静电荷与静电力、pH值、渗透压等因素的影响〔6〕。红细胞聚集性增高可使血液黏度增加,使局部血液滞留,甚至造成血液循环障碍。本研究血液稀释后红细胞聚集指数降低,可能与之有关。红细胞变形能力直接影响微循环的灌注流量,是保证微循环有效灌注的主要因素,红细胞变形性的存在能保证红细胞通过小于自身内径的毛细血管。红细胞变形能力增加可使红细胞释氧能力增加，血红蛋白结合氧的能力增加,降低微循环阻力和血液黏度,因此红细胞变形能力的增加,有助于红细胞通过微血管,从而增加微循环的有效灌注〔7〕。本研究中输注6%羟乙基淀粉后红细胞变形指数增加,说明6%羟乙基淀粉AHH后有助于老年患者增加微循环的有效灌注。【参考文献】　1 Mortelmans Y,Merckx E,van Nerom C,et al.Effect of an equal volume replacement with 500 ml 6% hydroxyethylstarch on blood and plasma volume of health volunteers〔J〕.Eur J Anaesthesiol,1995；12:259-64.　2 魏福泉，李 军，米卫东，等.急性高容量血液稀释对凝血功能及心功能的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2004；20（3）：156-8.　3 Monk TG,Goodnough LT,Pulley DD,et al.Acute normovolemic hemodilution can replace preoperative autologous blood donation as a standard of care for autologous blood procurement in radical prostatectomy〔J〕.Anesth Analg，1997；85:953-9.　4 Messmer K,Kreimeier U,Intaglieta M.Present state of intentional hemodilution〔J〕.Eur Surg Res,1996；18(3-4):254-63.　5 Habler OP，Kleen MS，Podtschaske AH，et al.The effect of acute normovolemic hemodilution on myocardial contractility in anesthetized dogs〔J〕.Anesth Analg,1996；83(3):451-8.　6 赵春亭,赵子文.临床血液流变学〔M〕.北京:人民卫生出版社,1997：114-7.　7 Spahn DR,Schmidt ER,Seifert B,et al.Hemodilution tolerance in patients with coronary artery disease who are receiving chronic β adrenergic blocker therapy〔J〕.Anesth Analg，1996；82:687-94.