原发性肾淋巴瘤3例

作者：方福生， 朱宏丽， 宋志刚， 卢学春    作者单位：解放军总医院南楼血液科，北京 100853

【摘要】  原发性肾淋巴瘤（primary renal lymphoma， PRL）罕见。为了探讨PRL的临床特点、诊治和预后，对我院近10年收治的3例原发性肾淋巴瘤进行分析，总结其临床表现、实验室检查、病理特征和病程，以及相应的诊治措施。结果表明： 3例男性原发性肾淋巴瘤，发病年龄大于50岁，最常见的症状是腰痛，伴有腹部包块、血尿等，术前均高度怀疑肾癌而予以手术切除，术后病理提示肾淋巴瘤，且都是弥漫B细胞性，细胞表面抗原CD20阳性，应用人源化的抗CD20单克隆抗体联合方案化疗，同时局部进行放疗，治疗间歇辅予干扰素，并加强支持治疗，其中2例生存超过5年。结论：原发性肾淋巴瘤极少见，临床易误诊，早期确诊和个体化治疗可望改善预后。

【关键词】  原发性肾淋巴瘤

      Three Cases of Primary Renal Lymphoma

    FANG FuSheng，ZHU HongLi，SONG ZhiGang，LU XueChun

    Department of Geriatric  Hematology, General Hospital of PLA,  Beijing 100853, China

    Abstract    Primary renal lymphoma （PRL） is very rare.   In order to investigate the clinical features, diagnosis, therapy and prognosis of PRL,  three cases of primary renal lymphoma diagnosed definitely and treated in our hospital in the recent ten years were reported, and   their clinical features, laboratory examination, pathological observation and  their therapeutics were analyzed. The results indicated that the three cases of primary renal lymphoma were all male elders. Their most common symptoms were flank pain along with abdominal mass and hematuria, etc. Becanse of suspicion of cancer with renal involvement, the three patients all underwent laparotomy. Histological examination showed diffuse Bcell lymphoma in the three cases, and the immunophenotype was  CD20 positive in all three cases. These cases were treated with combinated therapeutics, including rituximab, intermittent interferon and local radiotherapy. The 2   out of   3 cases   lived for more than 5 years after therapy.  In conclusion,  as PRL is especially rare， and often  diagnosed mistakenly, it is suggested  that early and definite diagnosis and individualization of treatment  for PRL patients  may be possible to achieve a better therapeutic result.

    Key words    Primary renal lymphoma; clinical presentation; renal pathology; prognosis

    J Exp Hematol 2007; 15(5):1107-1111

    原发性肾淋巴瘤非常罕见，老年人多发，腰痛是常见的症状，临床上极易误诊为肾癌，确诊主要依赖于组织学，治疗上强调早期发现和个体化治疗。我们分析了近10年收治的3个病例，着重了解其临床特点、诊治及预后，以期为临床提供参考。

    材料和方法

    病例选择

    1995年1月-2005年1月我院收治的原发性肾淋巴瘤3例，诊断依据包括：手术病理、骨髓穿刺活检和胸腹CT。上述诊断技术提供的材料，符合原发性淋巴瘤诊断标准［1］，诊断明确。

实验室与病理学检查

    各项生化指标、病毒血清指标、免疫系列、超声、CT等检查均由我院辅助科室完成，病理结果由病理科医师阅片后明确。

    病例一般资料及临床特征

    病例1  男，50岁，因右上腹胀痛2天就诊，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无恶心、呕吐，无发热、盗汗、体重减轻。否认高血压、肾病等病史，对磺胺药、去痛片过敏。查体：浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，腹软，无包块，右上腹轻压痛，双肾区无叩击痛。

    病例2  男，62岁，因一过性无痛性全程肉眼血尿就诊，无其它不适。有房性早博、高脂血症、脂肪肝、左肾囊肿、前列腺增生病史。查：左上腹轻压痛，余无阳性体征。

    病例3  男，84岁，查体发现左侧肾脏占位，无不适。有冠心病、陈旧性下壁及正后壁心肌梗塞、鼻腔鼻窦小细胞未分化癌、慢性肝炎、陈旧性肺结核、结肠息肉、前列腺增生、胆囊切除术后等病史。对青霉素、索密痛过敏。腹部检查无阳性体征。

    病例1  血常规指标、肝肾功能正常。LDH 254.3 U/L、ESR 52 mm/h、CRP 0.204 mg/dl、Cu/Zn  1.36；尿红细胞5-6个/HP。免疫系列： IgA 274 mg/dl、IgG 1170 mg/dl、IgM 124 mg/dl、IgD 85.6 IU/ml、IgE 45.6 U/dl、Ig轻链KAP 1 130 mg/dl、LAM 382 mg/dl、补体C3 109 mg/dl。蛋白电泳：白蛋白62.6%、α1球蛋白2.7%、α2 8.8%、β10.4%、γ15.5%。腹部超声检查：①右肾异常所见：占位性病变；弥漫性损害（炎症）待除外，②右肾盂轻度积水，压迫所致，③右肾被膜下积液（图1）。腹平片、双侧静脉肾盂造影：右肾盂输尿管未显影，右肾积水。腹部CT检查：右肾盂内实性占位。纵隔CT检查未见异常，双侧颈部、腋窝淋巴结超声正常。

    病例2  血常规指标、肝肾功能正常。LDH 106.4 U/L、ESR 72 mm/h、CRP 0.33 mg/dl、Cu/Zn   1.51、血清铁蛋白190 mg/ml，尿红细胞25/ul。T细胞亚群： CD3 0.72、CD4 0.46、CD8 0.23。免疫系列： IgA 218 mg/dl、IgG 1 370 mg/dl、IgM 167 mg/dl、IgD 78 U/ml、IgE 48 U/dl、Ig轻链KAP 1 260 mg/dl、LAM  572 mg/dl、β2微球蛋白0.3 mg/dl。蛋白电泳：白蛋白60.5%、α1球蛋白2%、α2球蛋白9%、β球蛋白9.7%、γ球蛋白18.8%。腹部超声、CT检查：左肾脏上极有48 mm×62 mm×78 mm大小分叶状实质性肿块影，肾门大血管旁、腹膜后未见肿大淋巴结，考虑为左肾肿瘤；头颅、胸部CT检查未见异常。

    病例3  血尿常规指标、肝功能均正常。Cr192 umol/L、BUN 12.32 mmol/L、LDH 102.5 U/L 、ESR 11 mm/h、CRP 2.61 mg/dl、Cu/Zn 1.43。免疫系列检查结果： IgA 296 mg/dl、IgG 1300 mg/dl、IgM 85.4 mg/dl。蛋白电泳：白蛋白54.5%、α1球蛋白4.6%、α2球蛋白10.8%、β球蛋白12.7%、γ球蛋白17.4%。骨髓GMCFU培养结果： 58±2集落/2×105单个核细胞。腹部超声检查：左肾近肾门部3.2 cm×2.6 cm大小低回声肿块，提示左肾肿瘤。静脉肾盂造影：左肾盂、肾盏未见显影，无法观察，右侧肾盂、肾盏及输尿管未见异常。腹部CT检查：左肾实质性病变，考虑肾癌可能性较大。胸部CT检查：未见淋巴瘤浸润。

    结    果

    诊断及治疗

    病例1  行右肾盂肾癌根治性切除术。病理检查结果：右肾中极实质，被膜脂肪囊及右输尿管上段非霍奇金淋巴瘤（弥漫B细胞性），送检（肾门及腔静脉后）淋巴结见瘤转移（8/12）。免疫组织化学检查结果：瘤细胞CD117（-）、NSE（-）、CD99（-）、CD3（-）、CD45RO（±）、CD79a（±）、CD20（+）。骨髓检查结果：骨髓增生活跃，粒、红、巨三系增生，幼稚淋巴细胞占0.4%；活检结果：造血细胞生成活跃，多系细胞均可见，未见瘤细胞浸润灶，网硬蛋白纤维（±）。最后确诊：右肾非霍奇金淋巴瘤、弥漫大B

Figure 1. A mass in the kidney of a 50year old male patient with primary renal lymphoma  shown by ultrasonography.    The above two pictures showed an enlarged right kidney diameter with irregular borders. No enlarged lymph node was detected by ultrasonography of the neck and axillary regions.

    细胞性、ⅡE期A（图2A）。予CHOP方案化疗1疗程。

    病例2  行左肾根治切除术。病理和免疫组织化学检查结果：（左）肾弥漫性非霍奇金淋巴瘤，生发中心细胞性，中度恶性，瘤细胞表达CD20（+）、LCA（+）、CD99（-）、CD3（-）CD68（-）、P53（-）。骨髓检查结果：骨髓增生活跃，粒、红二系增生，巨核细胞各型可见，内Fe阳性率64%（15%-46%），外Fe（+++），铁颗粒数245个（17-76个）；活检结果：造血细胞生成活跃，各系细胞可见，未见瘤细胞浸润灶，网硬蛋白纤维（-）～（±）。最后确诊：左肾非霍奇金淋巴瘤、弥漫 B细胞性、中度恶性 Ⅰ期A（图2B）。予RCHOP方案化疗8疗程，干扰素维持治疗2年。

    病例3  行左侧肾肿瘤根治性切除术。病理检查结果：左肾及肾上腺区弥漫性非霍奇金B细胞淋巴瘤（裂、无裂细胞性，中度恶性）。免疫组织化学检查结果：瘤细胞LCA（+）、CD20（++）、Keratin（-）、PanT瘤细胞（-）（图2D）。骨髓检查结果：增生活跃，G∶E=1.9∶1，粒、红两系增生，巨核细胞可见；活检结果：所见造血组织中未见淋巴瘤细胞浸润，造血细胞生成活跃，网硬蛋白纤维（++）。最后确诊：左肾非霍奇金淋巴瘤、 弥漫B细胞性（图2C）。予以COP方案化疗3疗程，尔后干扰素维持治疗1年余。

    病人转归

    病例1治疗后症状缓解，复查血常规指标、肝肾功能正常，但未继续随访。病例2经化疗8个疗程后复查：血尿常规指标、肝肾功能正常；LDH 140.5 U/L、ESR 23 mm/h、CRP 2.0 mg/dl、Cu/Zn 1.19, 血清铁蛋白60 mg/ml； T细胞亚群： CD3 0.64、CD4 0.25、CD8 0.40；免疫系列： IgA 170 mg/dl、IgG 978 mg/dl、IgM 87.8 mg/dl、IgD 27 U/ml、IgE 17.8 U/dl、Ig轻链KAP 1 050 mg/dl、LAM 471 mg/dl、补体C3 140 mg/dl；蛋白电泳：白蛋白61%、α1球蛋白3.1%、α2球蛋白13.2%、β球蛋白8.1%、γ球蛋白14.6%；腹部超声检查未见异常。定期随访，现已生存5年余。病例3化疗3疗程后复查： WBC 1.8×109/L、Hb 8.2 g/dl、N 61%、L 34%、M 2%、Plt 99×109/L；肝功能正常，Cr 118.1 umol/L、BUN 5.73 mmol/L、LDH 73.3 U/L、ESR 7 mm/h、CRP 0.77 mg/dl；腹部超声检查未见异常。化疗后3周骨髓抑制逐渐恢复，生存约5年（附表）。

    讨    论

    系统性淋巴瘤累及肾脏极为常见，据肾活检、尸检，肾脏受累约占50%［2,3］，但原发于肾脏的极少见。目前认为确诊原发性肾淋巴瘤须依据： ①肾脏淋巴瘤浸润；②弥漫性单侧或双侧肾脏肿大；③无肾外脏器受累［1］。临床上诊断本病需依据肾脏病理、骨髓穿刺活检及胸腹CT检查结果，确诊则依赖于组织学检查。我们报道的3例，根据其临床表现、实验室检查、影像学及病理表现，符合该诊断标准，诊断明确。我们着重关注本病的临床特点、治疗及病程。

    我院近10年收治的原发性肾淋巴瘤仅3例，较为罕见。本病成人相对多见，这3例平均发病年龄约65岁，男性稍多，部位以单侧为主，左侧略多，B细胞性多见，多为弥漫性大细胞性。腰痛是最常见的症状，可伴腹部包块、血尿等，全身症状有发热、疲乏、体重下降等［1］。由于这3例均为单侧孤立占位，其临床特点及影像学表现与肾癌极其相似，故术前均高度怀疑此病而予以手术切除，术后病理提示肾淋巴瘤。本病易并发肾功能衰竭［5］，病例3即出现肾功能衰竭，考虑可能与大量瘤细胞浸润肾实质，肾小管受压，功能受损有关，另外也可能与化疗后出现的溶瘤综合征有关。但由原发性肾淋巴瘤导致的肾功能衰竭，在系统化疗或放疗后，肾功能可迅速改善［2］，病例3在个体化治疗后，肾功能得到很好的恢复。

为了减轻肾脏损害和防止淋巴瘤远处浸润，化疗尽可能越早越好。治疗上可选择的方案有放疗、化疗、抗CD20单克隆抗体、干扰素等序贯或联合治疗。这3个病例都是弥漫B细胞性，细胞表面抗原CD20均阳性。我们在选择治疗方案时以免疫表型为基础，根据患者高龄，一般情况欠佳的特点，强调个体化治疗，包括：化疗联合抗CD20单克隆抗体，同时局部进行放疗，治疗间歇辅予干扰素，并加强支持治疗。从疗效看，除病例1未能继续随访，另外2例生存均超过5年，提示我们的治疗能有效提高患者的生存质量，控制病情进展，改善其预后。

    原发性肾淋巴瘤预后很差，尤其是并发急性肾功能衰竭的患者预后更差，平均存活率不超过1年［4］。根据Stallone等提出的原发性肾淋巴瘤的诊断标准［1］，Arranz Arija等［6］报道的病例中有19例可确诊PRL，其中，确诊后有10例（52.6%）存活时间少于1年，17例（89.5%）少于2年，最长生存时间为36个月，平均存活时间为11.5个月。影响预后的因素很多，对于年龄>60岁，一般情况欠佳，LDH明显增高，临床分期Ⅲ或 Ⅳ期，有1个以上结外器官受累的患者，预后多较差［7］。病例2、病例3均老年男性，有多系统疾病，一般情况欠佳，但经过我们的治疗，现生存都超过5年，预后相对较好。据此，我们认为，治疗与预后密切相关，早期发现和系统治疗可望改善预后，而治疗方案的选择对预后有着直接的影响。通过对病例2、病例3的治疗，我们的体会是：①原发性肾淋巴瘤以B细胞性多见，老年人多发，我们根据老年人存在多脏器疾病、机体抵抗力差等特点，强调个体化治疗，根据患者的具体情况选择相应的治疗方案；②在治疗过程中，我们也发现，加强支持治疗，注重脏器功能的保护，有利于提高患者机体抵抗力，增强对化疗的承受能力，有助于改善预后；③另外，需强调的是长期应用干扰素维持治疗，对维持病情稳定，争取达到长期缓解、延长生存期有一定的作用。但由于我们病例数较少，仍需在以后的诊治过程中继续总结。

    总之，通过回顾性分析我院近10年收治的3例原发性肾淋巴瘤，我们总结了本病的临床特点、诊治及预后，提出了我们的诊治意见。在此需强调的是，原发性肾淋巴瘤罕见，临床易误诊，对于老年男性，肾脏占位，除考虑肾癌外，需警惕本病可能；其次个体化治疗，辅予干扰素及加强支持治疗可望改善预后。

【参考文献】1Stallone G, Infante B, Manno C， et al. Primary renal lymphoma does exist: case report and review of the literature. J Nephrol, 2000; 13:367-372

2O'Riordan E, Reeve R, Houghton JB, et al. Primary bilateral Tcell renal lymphoma presenting with sudden loss of renal function. Nephrol Dial Transplant, 2001; 16:1487-1489

3Karadeniz C, Oguz A, Ataoglu O, et al. Primary renal lymphoma and xanthogranulomatous pyelonephritis in childhood. J Nephrol, 2002;15:597-600

4Pervez H, Shaikh H, Potti A, et al. Uncommon presentations of nonHodgkin's lymphoma: case 3. Primary renal lymphoma. J Clin Oncol, 2003; 21:567-569

5Sieniawska M, Bialasik D, Jedrzejowski A, et al. Bilateral primary renal Burkitt lymphoma in a child presenting with acute renal failure. Nephrol Dial Transplant, 1997; 12:1490-1492

6Arranz Arija JA, Carrion JR, Garcia FR, et al. Primary renal lymphoma: report of 3 cases and review of the literature. Am J Nephrol, 1994;14:148-153

7Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Costantinides C, et al. Primary renal lymphoma: a clinical and radiological study. J Urol, 1996; 155:1865-1867