急性高容量血液稀释对凝血功能的影响

作者：周向阳，孟尽海，刘红

【关键词】  急性高容量血液稀释

　　摘要：为观察肿瘤患者行急性高容量血液稀释后凝血功能的改变，选择30例肿瘤手术患者，随机分为急性高容量血液稀释组（AHH组）和对照组（C组），AHH组患者经颈内静脉快速输入6%贺斯15mL/kg，使血容量增加呈高容量状态；对照组常规输入复方林格氏液。观察两组患者的血液动力学及凝血功能的各指标的变化。结果，急性高容量血液稀释组患者血液动力学在围术期较对照组平稳；在血液稀释后，急性高容量血液稀释组患者的血小板较对照组减少，FIB下降，PT、APTT均有所延长，但均在正常范围。表明肿瘤患者行急性高容量血液稀释对凝血功能无不利影响。

　　关键词：急性高容量血液稀释；肿瘤；凝血功能

　　随着对输血安全性的重视，临床上人们运用各种技术进行血液保护，近年来提出了急性高容量血液稀释技术，本文旨在通过对肿瘤患者进行急性高容量血液稀释，观察其对凝血功能的影响。

　　1  对象与方法

　　11 病例来源及分组      

　　选取择期肿瘤手术患者30例，ASAⅠ～Ⅱ级，男16例，女14例，年龄33～59岁，体重46～70kg。其中食道癌17例，贲门癌13例。手术时间35～55h。所有患者术前红细胞压积在35%以上，血色素不低于120g/L。随机分为两组：急性高容量血液稀释组（AHH组）和对照组（C组），每组15例。

　　12 给药方式      

　　术前常规用药，麻醉前补充前晚禁食所失液体量6～8mL/kg。麻醉平稳后行右侧颈内静脉穿刺置管。急性AHH组于颈内静脉穿刺完成后30min内快速输入6%贺斯（HES）15mL/kg，使血容量增加呈高容量状态，术中丢失的血液以等量的贺斯代替，经创面蒸发的水份［6～8mL/(kg?h）］及尿量均用等量的复方林格氏液来代替。术中的血容量保持呈术前的高容量状态。当患者的血色素低于90g/L时，输入同型异体血。手术结束前适当给予利尿剂。对照组常规输入复方林格氏液。

　　13  观察指标      

　　两组患者均于术中连续监测心电图、血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳浓度以及动脉血氧饱和度的变化，记录麻醉诱导后血液稀释前（T0）、血液稀释15min时（T1）、血液稀释完毕后15min（T2）、手术120min时（T3）、手术结束即刻（T4）的中心静脉压、心率、血压。两组患者于T0、T2、T4以及术后第一天（T5）由颈内静脉取血，分别用于检测血色素(Hb)、红细胞压积(Hct)、血小板计数(PLT)、血浆凝血酶原时间(PT)及其国际标准化比值（INR）、血浆纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。

　　14统计学处理      

　　所有计量资料均采用均数±标准差（±ｓ）表示，组内比较采用完全区组设计的方差分析,组间比较采用ｔ检验，用SPSS100统计软件包进行处理，P＜005为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　21 患者的基本情况 (见表1)表1 两组患者的基本情况（略）

　　两组患者年龄、体重以及手术时间差异均无统计学意义。

　　22 两组患者的血流动力学改变(见表2)表2 两组患者血流动力学改变（略）

　　在围术期AHH组患者的CVP在T1、T2、T3时点与C组比较明显增高（P＜005），但均在正常范围。AHH组患者的SBP、MAP、DBP在T1明显高于C组（P＜005），与T0比较无明显下降（P＞005）。两组患者心率变化的差异无统计学意义。

　　23 两组患者的血色素、红细胞压积的变化（见表3）表3  两组患者的血色素、红细胞压积的变化（略）

　　AHH组患者在血液稀释后，血色素、红细胞压积明显低于C组（P＜005），而在术后第1天虽然AHH组患者的血色素略高于C组，但无统计学意义（P＞005）。

　　24 两组患者凝血功能的变化 （见表4）表4  两组患者凝血功能的变化（略）

　　AHH组患者的PLT、PT、INR、APTT在T2时点与C组比较明显增高（P＜0.05），在T0、T4、T5时点与C组比较差异无统计学意义（P＞005）。　　两组患者在手术中以及术后第1天均未输注异体血，均未发现肺水肿、心力衰竭以及异常出血的临床征象，所有患者均顺利康复出院。

　　3 讨论

　　异体输血对肿瘤患者的T淋巴细胞免疫功能有抑制作用，而围术期肿瘤病人的免疫功能状态与术后肿瘤生长、转移以及肿瘤的扩散密切相关。因此，应用急性高容量血液稀释技术，有效地减少术中出血和术中输血，对肿瘤手术患者有着重要作用。　　　　急性高容量血液稀释是由急性等容性血液稀释发展而来，即在手术前快速输注一定量的胶体溶液，使患者的血容量增加从而达到血液稀释的目的。由本组结果可以看出，Hct在血液稀释后降到30％左右，达到了血液稀释的目的。急性高容量血液稀释组患者的血色素在术后较对照组略高，可能是由于血液稀释后红细胞丢失较对照组减少，以及术毕应用利尿剂有关。

　　在急性高容量血液稀释过程中，人们最为关心的是患者血液动力学的改变以及血液稀释对凝血功能的影响。由本组观察结果可以看出，急性高容量血液稀释组血压、心率在围术期波动较对照组平稳，中心静脉压虽明显增高，但仍然在正常范围之内，与Marc ERM等［1］报道一致，考虑是由于6%贺斯的快速输注增加了有效循环血容量，改善了患者在麻醉后由于血管扩张而引起的血容量相对不足的状态，增加心输出量，维持循环的稳定。

　　有关急性高容量血液稀释对机体凝血功能的影响近年来研究较多，但结果不完全一致［2～4］，尤其是关于羟乙基淀粉类血浆代用品对凝血功能的影响目前争论较多。由本组观察结果可以看出，急性高容量血液稀释组血小板在血液稀释后降低，术毕及术后第一天又升高，徐雪等［5］认为这是由于受到了血液流变学和流体力学的影响，使血小板表面切应力发生改变，引起聚集的血小板大分子分解，使血小板计数增加，但其体积减小。PT为外源性凝血因子，PT延长多因凝血酶原V、VII、X因子缺陷以及FIB含量明显减少。APPT为内源性因子，超过正常值7s以上才有意义，超过10s才有病理性意义。本组患者PT延长均未超过正常值的30%，APTT延长也均未超过7s，因此，对凝血功能无明显影响。急性高容量血液稀释组患者血浆纤维蛋白原在血液稀释后与血液稀释前值比较亦明显降低，与对照组比较差异有统计学意义，但在术后第一天明显增高，这可能是由于血液稀释本身导致了促凝状态，继而使纤溶活动增强，产生大量纤维蛋白原［6］。Ruttmann TG等［7］报道，血液稀释本身导致促凝状态，其机制尚不清楚。当用贺斯稀释血液，这种促凝状态可以部分被其抗血小板作用抵消。有学者［8］指出，血小板在60×109/L以上，凝血因子不低于正常值的30%时，即能满足凝血的需要，不会导致术中异常失血。在本观察组中，急性高容量血液稀释组血小板和凝血因子虽然有所减少，但均未超出上述指标的低限值，表明急性高容量血液稀释对凝血功能无明显不利影响。

　　　参考文献：

　　［1］Marc ERM van Daele, Ad Trouwborst, Liesbeth CSM van Woerkens, et al Transesophageal echocardiographic monitoring of preoperative acute hypervolemic hemodilution［J］ Anesthesiology , 1994, 81(3)：602-609

　　［2］Christoph Konard The effects of in vitro hemodilution with gelatin, hydroxyethyl starch, and lactated ringer's solution on narkers of coagulation: an anyalysis using Sonoclot［J］ Anesth Analg, 1999,88:483-488

　　［3］Jonathan H, David GA, Alexandru G Bleeding in apatient receiving platelet aggregation inhibitors［J］ Anesth Analg,2001,93:1-5

　　［4］Kenneth JT,  Bruce DS, Robert JM Comparison of viscoelastic measures of coagulation after cardiopulmonary bypass［J］ Anesth Analg,1989,69:69-75

　　［5］徐雪，赵砚丽，程会平，等人工血浆代用品对凝血和纤溶功能的影响［J］中华麻醉学杂志，2000，20(9)：520-523

　　［6］单闯，吴国容，刘诚，等急性高容量血液稀释复合控制性降压用于骨科手术的临床观察［J］中华麻醉学杂志，2002，22(3)：183-184

　　［7］Ruttmann TG, James MFM, Aronson I In vivo investigation into the effects of haemodilution with hydroxyethyl starch (200/05) and normal saline on coagulation［J］ British Journal of Anaesthesia， 1998, 80：612-616

　　［8］刘俊杰，赵俊现代麻醉学［M］第2版北京：人民卫生出版社，19971338

　　（宁夏医学院附属医院麻醉科，银川750004）