急性胰腺炎分类——2012:亚特兰大分类和定义修订的国际共识

　　急性胰腺炎的亚特兰大分类使相关研究得以标准化，有助于临床医生之间的相互交流。但由于此分类存在不足以及对该病认识的深人，有必要对其进行修汀在2007年进行了基于网络形式的商讨，以确保胰腺病学家的广泛参与首次会议之后，工作组向11个国家和国际性的胰腺学会函寄了修订草案，该草案被转发给所有相关成员，根据反馈意见再次做出修订，历经3次以网络为基础的讨论，以有文献支持的证据为基础，最后形成此共识。修订后的急性胰腺炎分类明确了疾病的两个阶段:早期和后期，严重程度分为轻症，中重症及重症，轻症胰腺炎是最常见的类型，无器官衰竭、局部或全身并发症，通常能在发病1周内恢复。中重症急性胰腺炎定义为存在短暂的器官功能衰竭、局部并发症或共存疾病的加重。重症急性胰腺炎定义为存在持续性器官功能衰竭，即器官功能衰竭>48h。局部并发症包括胰周液体积聚，胰腺及胰周组织坏死(无菌性或感染性)，{殴性囊肿及包裹性坏死(无菌性或感染性)。　　我们建立了C'1'影像学的评判标准。本国际性的、基于网络的共识采用易于判断的临床和影像学标准，为急性胰腺炎的分类提供了明确的定义，应鼓励广泛采用这一经胰腺病学家广泛商讨达成的共识。　　1背景　　1992年的亚特兰大研讨一会为急性胰腺炎提供了一个全球性的“共识”和一个普遍适用的分类系统。尽管亚特兰大分类很有价值，但其中的一些定义也被证明容易产生混淆为更准确地认知器官功能衰竭和坏死性胰腺炎的病理生理及其预后，改进影像学的诊断，有必要对亚特兰大分类进行修汀。本修汀包括对临床严重程度的评估并提供更为客观的术语以描述急}P}胰腺炎的局部并发症本文内容为对成人(>18岁)急性胰腺炎亚特兰大分类的最新修汀这一修订旨在纳人本病的现代理念，侧重易导致混淆的范畴，改进临床对一严重程度的评估，使数据报告标准化.有助于对新的治疗方法的客观评价，也便于治疗医师之间和医疗机构之间的相互交流。本共识分类定义了急性胰腺炎的诊断标准，在类型上分为急性间质水肿性胰腺炎和急性坏死性胰腺炎，将其严重程度分为3级，并对急性胰腺炎的井发症如胰腺和胰周液体积聚的影像学改变进行了定义本修订其目的并不是作为处理指南。　　2方法　　本分类由一个工作组组织来自rr个国家和国际性的胰腺学会成员，以基于网络的方式反复讨论而产生。工作组归纳所有的反馈意见，通过网络方式不断征询修改，形成目前的第四版草案并作为最终版本。方法学方面的详细描述以附件1在线显示与显示在胰腺俱乐部网站并已被其他作者引用的最初草案比较，当前版本已有许多实质性的重要差别。3急性胰腺炎修订定义和分类下述分类和定义旨在用于临床和研究交流3.1急性胰腺炎诊断的定义急性胰腺炎的诊断需符合以下三个特征中的两个:以)腹痛符合急性胰腺炎特征咬急性持续、严重的上腹部疼痛常向背部放射);(2)血清脂肪酶活性(或淀粉酶活性)至少大于正常值上限3倍;(3)增强CT(CECT)IUIHI(相对较少使用少或腹部超声发现有急性胰腺炎的特征性改变如腹痛强烈提示存在急性胰腺炎，但血清淀粉酶和/或脂肪酶活性小于正常值上限3佶>可能原囚为患者就诊较晚。则需要影像检查以明确诊断j通过腹痛和血i菁胰酶活性升高而获诊的急性胰腺炎。在急诊室或人院时通常不需要仃《lEC′1辅助诊断。3.2急性胰腺炎发病时间的定义~急性胰脲炎发病足指腹痛发作的时间(雨非入院的时问)。应当注意腹痛发作和第一次人院的时间间隔:当重症患者转诊至二级医院,应注意出现症状、第一次人院和转院之间的时间问隔.工级医院的病历资料应分层记录,以分别评估直接人院和从外院转人患耆的预后(见在线附件2记录数据)。　　3.3急性胰腺炎类型的定义急、性胰腺炎可分为两种类型:　　间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎:　　3.3.1间质水肿性胰腺炎大多数急性胰腺炎患者由于炎症水肿有弥漫性(或偶尔局部)胰腺肿大`CEC1显示胰腺实质有相对均匀的强化,而胰周脂肪通常呈现一些模搠或轻度毛糙的炎性改变,也可能有一些胰周积液(见下文,胰腺和胰周积聚的定义)(图1和2)j间质水刖Ⅱ陛胰腺炎的临床症状通常可在发病1周内缓解。　　3.3.2坏死性胰腺炎约5%~10%的患者有胰腺　　实质和/或胰周组织坏死(见下文,胰腺相胰周积聚的定义)(图3-5)。坏死性胰腺炎主要表现为胰腺和胰周组织环死,少数仅表现为胰周组织坏死,极少仅为胰腺实质坏死。　　胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天,这可解释为何早期CECTgl能低估胰腺和胰月坏死的最终程度。在发病的最初几天,CECt、所见胰腺实质灌汪可能分市Πi均;在受损的强化区域变得更为境界清晰相//或融台之前,密度减低区是可变化的。发病1周后出现的无增强的胰实质区应考虑为胰腺实质坏死。为仪累及胰月细织的急性坏死性胰腺炎9注意全胰脲实质强陀(臼色星焉所在:,腹膜后胰周地不均匀的非液体成分(白色箭头听指为ANC边界⒈b;该患者数周后,ANC显示【x均0J积聚,并有液体密度影包围的脂肪区域(黑色短箭头),与如图7显示的无坏死的积聚比较,部分区域密度降低稍大(黑色长箭头),为典型的胰月坏死∴白已箭头表示ANC的边界,白色星骂显示仝胰腺实质强化,ANC尚未被完全包裹。　　在胰周坏死中.CEl1’显示胰脓强化正常,类似于间质水肿性胰腺炎,但自胰周绌织发生坏死c与问喷水肿性胰腺炎比较,荦纯胰月坏死患者的发病率和需要介入干预的比率均有增加。　　胰腺和胰周坏死的烂i然病程是叮变淘,其ΠF保持实性或被液化,保持尤菌状态或合廾感染,持续存在或随着时问的推移而吸收消失。　　3.3.3感染性胰腺坏死胰腺和胰月组织环死"1为尢菌/t,亦可为感染性,多数证倨表明坏死的程度勹感染的风险及症状持续时闾之问并无绝对的相关性c在发病第1周罕吼有感染性坏死。　　由于需要进行抗牛素治疗和ll能的积汲丁珈,感染性胰腺∷坏死的诊断非常露要。当CEC'r见胰腺和/或咦周组织有气体存/t(图6),或者影像弓丨导F经皮细针抽吸术(‘ne~le印Ⅱcas沁aⅡonFNΛ)经革兰氏染色和培养显示纟Ⅱ菌和/或真菌阳性,则可认为存在感染。感染性胰腺坏死可并存洧不同程度的脓液,并随时间的推移以及液化,脓液趋于增加。原亚特兰大分类提出术语“胰腺脓肿”,定义为“局部积聚的无明显坏死组织的脓性物质”c这种情况极为罕见,由于这一术语易造成混淆,未被广泛采用,当前的分类亦未采用“胰腺脓肿”这一术语。　　4急性胰腺炎的并发症　　4.1器官功能衰竭的定义通过对呼吸、心血管和肾脏3个器官系统的评估以定义是否存在器官功能衰竭r使用改良的Mt△rshall评分系统,上述3个器官系统中任意l个评分≥2分可定义存在器官功能衰竭(表1)。改良的MⅡsha11评分系统的优点是简单易行^为国际多个巾心应刖:易丁客观地对疾病的严重程度进行评估。改良的Mrllshdl评分系统优于sOFA评分系统,后者适用于重症监护病房患者的处理,涉及到正性肌力药物和呼吸支持。这两种评分方法的优点是均可在患者初诊时进行。日~每天iJ重复‘它们也器官功能衰竭的严重程度进行分层,但这并非当前分类中的内容。4.2局部并发症的定义原亚特兰大分类将尤并发症的间质性胰腺炎和有“局部并发症”的急性胰腺炎区分开来,这种区分(局部并发症无或有)是有意义的。对不同局部并发症的自然病程和临床结局目前已有更为深人的认知和描述,局部并发症包括急性映周液体积聚,胰腺假性囊肿,急性坏死积聚和包裹性坏死。本文后续部分详细描述了这些局部并发症的形态学特征(见下文,胰腺及胰周积聚的定义)。急性胰腺炎的其它局部并发症包括胃排空障碍.脾、门静脉血栓形成以及结肠坏死等。　　当出现持续性或复发性腹痛,血清胰酶活性再次增高,器宫功能障碍加重:和/或出现脓毒症的临床症状,如发热和白细胞增,应考虑合并有局部并发症的可能。上述情况需行影像学检查以诊断局部并发症:通过高分辨多排螺旋CECT可较好的描述急性胰腺炎的形态学特征,并在此基础上建立新的、更加客观的急性胰腺炎局部并发症的定义(见‘专栏1)。　　应对胰腺和胰周积聚的位置(胰腺,胰周,其它)、内容物的性质(液性,实性,气体)和壁的厚度(薄,厚)等予以描述。　　如果存在胰腺实质灌注的异常,对其类型和程度亦应描述。局部并发症形态学改变的描述对于确诊是必要的,然而单独局部并发症并不能定义急性胰腺炎的严重程度(见下文,急性胰腺炎严重程度的定义)。　　4.3全身并发症的定义全身并发症指由于急性胰腺炎导致的既往共存疾病如冠状动脉疾病或慢性肺部疾病等的恶化。　　在本文中，我们对持续性的器官功能衰竭(重症急性胰腺炎特征性定义)和其它全身并发症加以区分，后者专指既往共存疾病的恶化。5急性胰腺炎的分期在有两个死亡高峰的本病动态过程中有两个部分重叠的阶段:早期和后期、早期阶段通常持续司，后期可持续数周至数月区分认识这两个阶段有助于临床工作5.1早期阶段早期阶段，全身功能障碍来白于局部胰腺损伤的宿主反应。早一期阶段通常持续1周，但也可能会延续到第2周〔月夷腺炎症激活细胞因子级联反应.临床表现为全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)(见专栏2)，如SIRS持续存在，则发生器官功能衰竭的风险增加(表1)}-旱期阶段急性胰腺炎严重程度的决定因素主要是器官功能衰竭的发生和持续时间如器官功能衰竭在48h内恢复则称为“短暂性器官功能衰竭’，如持续>48h则称为“持续性器官功能衰竭”，如功能衰竭涉及多个器官，称为多器官功能膏竭心multipleorganfailure,MOF)。　　尽管早期可能会出现局部并发症，但其并非疾病严重性的主要决定因素，并且在本病最初儿天以此确定坏死的程度可能也不可靠。此外，形态学的变化程度与器官功能衰竭的严重程度并不成正比，因此，早期阶段重症或中重症急性胰腺炎的定义应基于器官功能衰竭的出现及持续时间(见下文，急性胰腺炎严重程度的定义)。　　5.2后期阶段后期阶段以持续存在的全身炎性症状或出现局部并发症为特征，所以根据定义(见下文)，其仅发生在中重症或重症急性胰腺炎的患者局部并发症在后期阶段发展，重要的是通过影像学检查区分局部并发症的不同形态学特征，因为这些局部并发症可能对治疗有直接影响尽管如此，持续性器启’功能衰竭仍然是严重程度的主要决定因素，因此，急性胰腺炎后期的特征需要同时参考临床和形态学指标继旱期阶段SIRS之后，可能出现代偿性的抗炎反应综合征(compensatoryanti一inllammatorvresponsesyndrome，CARS)，有可能增加感染的风险，但其较为复杂且知之甚少。　　6急性胰腺炎严重程度的定义　　定义并分层急性胰腺炎的严重程度有其重要原因首先，人院时重要的是确定潜在的重症急性胰腺炎患者，其需要早期积极治疗。其次，在二级医疗机构，临床医生要确定可能需要转诊至专科医院的患者第丫，对接收到转诊患者的专科医生而言，便于其根据是否合并持续性器‘言功能衰竭、局部或全身并发症，将此类患者分层处置)。　　该分类将严重程度定义为3级:轻症、中重症和重症分类中重要的术语包括短暂性器官功能衰竭，持续性器官功能衰竭，局部或全身并发症(见专栏1和3)短暂性器官功能衰竭是指器官功能衰竭存在<48h，持续性器官衰竭定义为器官衰竭持续时间>48h,局部并发症包括胰周液体积聚和急性坏死积聚(见专栏1)，而全身并发症是指与急性胰腺炎有关的基础共存疾病的加重。6.1轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎的特征是无器官功能衰竭，且无局部或全身并发症。轻症急性胰腺炎患者常在早期阶段即可出院，通常不需要胰腺影像学检查，病死率极低。6.2中重症急性胰腺炎‘重症急性胰腺炎的特征是存在短暂性器官功能衰竭，合并有局部或全身并发症，但无持续性器官功能衰竭有症状的局部并发症示例:1例患者胰周积聚导致腹痛时问延长、白细胞增多和发热，或影响到经口营养支持有症状的全身并发症示例:1例患者由于急性胰腺炎导致冠状动脉疾病或慢性肺部疾病加重中重症急性胰腺炎在不干预的情况下可能会恢复(如短暂性器官功能衰竭或急性液体积聚)，或可能需要更长时间的专科治疗(如有广泛的无菌坏死但无器官功能衰竭)中重症急性胰腺炎的死亡率远低于重症急性胰腺炎.6.3重症急性胰腺炎垂症急性胰腺炎的特征是持续性器官功能衰竭。早期阶段器官功能衰竭始于活化细胞因子级联反应产生的SJR狱见专栏2)如其持续存在，则增加并发持续h}器官功能衰竭的风险，此类患者应按照重症急性胰腺炎进行治疗。　　持续性器官功能衰竭可累及单个或多个器官。此类患者常有一种或多种局部并发症。在发病最初数日内即有持续性器官功能衰竭的患者，会增加死亡的风险，病死率可高达36%一50%持续性器官功能衰竭患者中，发生感染性坏死者病死率极高。　　7急性胰腺炎严重程度的演变　　人院时无器官功能衰竭可确定为轻症胰腺炎在发病第1个24h出现的器官功能衰竭(急性胰腺炎第1周出现的器官功能衰竭往往在人院当时就存在)，由于难以确定其是否将会是短暂性或持续性器官功能衰竭，可能难以确定最终的平重程度分级;但此类患者不是轻症胰腺炎，开始就应被视作潜在的重症急性胰腺炎进行治疗。如器官功能衰竭在48h内恢复(表明仅为短暂性器官功能衰竭)，患者应归类为中重症急性腆腺炎。如患者出现持续器官功能哀竭，则应归类为重症急性胰腺炎。在早期阶段，当胰腺炎仍在不断发展，l叮每天重新评估其严重程度。重新评估的恰当时间点是人院后24h,48h和7。　　虽然早期即可出现局部并发症，但第1周内多无需通过影像学检查加以明确。原因如F:首先，在发病最初数日内，影像学检查常难以清楚确定胰腺及胰周坏死的存在和程度必要叫在人院后5一7d行CFC'1'以确定胰腺坏死的存在和程度更为可靠。其次，形态学改变和坏死程度与器官功能衰竭的沙重程度并不成正比第三，即使在第1周通过影像学检查发现有胰周液体积聚或胰腺坏死，对这些情况一般那时也不需要治疗-在中重症或重症急性胰腺炎的后期，出现更多的局部并发症，尽管也有部分持续性器官功能衰竭的患者得以康复而术合井局部并发症、坏死区域合并感染是死亡风险增加的标志然而，合并感染性坏死但无持续性器官功能衰竭的病死率要低于既有感染性坏死又合并持续性功能衰竭者的患者一项系统综述发现，93例感染性坏死但无器官功能衰竭的患者中仅有11例死亡(110lo)，因此有建议将严重程度分为4级荷兰的两项大样本全国性研究显示，84例感染性坏死但无器官功能衰竭的患者中有5例死亡佰%)应注重鉴别局部并发症的不同形态特征，因其常需不同于段干预，以避免致命性结局通过形态学和临床特征(见专栏1和3),能更为精确的描述及分层中重症和重症急性胰腺炎患者，以利于临床研究描述语为局部并发症(无、无菌性或感染性)及持续性器官功能衰竭(单个或多个器官)使用这些术语将有助于清晰地沟通，并指导患者的个体化治疗8胰腺及胰周积聚的定义本分类中，对单纯的液体积聚和那些含有实体成分(也含有不等数量液体)的坏死积聚重点进行了鉴别(F面，我们定义了以下术语:急性胰周液体积聚(acutepcripanlicfluidcollection,APFC)发生于问质水肿性胰腺炎;胰腺假性囊肿为间质水肿性胰腺炎的迟发厂通常>4周)并发症;坏死可表现为急性坏死性积聚(AI}C,在早期阶段末包裹前)，亦可为包裹性坏死(}W01})，影像学可见其包膜(多见于胰腺炎发病4周之后)。　　8.1急性胰周液体积聚(t1PFC)液体积聚通常发生在胰腺炎的旱期阶段。CFCT下APFC、的特点是无囊壁、均质、局限于腹膜后正常筋膜内，并可多发(图2)大多数急性液体积聚可保持无菌状态,元需干预常可自行消退。当局部八P1C持续超过4周。则有发展为胰腺假性囊肿的pJ能(见下文),但在急性胰腺炎中较为罕见:消退或无症状的ΛPFCs不需要治疗。　　其本身也非重症急性胰腺炎的构成困素。　　8.2胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿是指位于胰月的液体积聚(偶尔可部分或全部在胰腺实质内).胰腺假性囊肿有囊壁包裹,其内不含实性成分(图7)=通常nT基于上述形态学标准进行诊断∷如抽取囊内容物检测,淀粉酶活性常有显著升高:胰腺假性囊肿是由主胰管或分支胰管的破裂所致,而无任何咦腺实质的坏死,由此渗漏的胰液大约在4周以后形成持续而局限的液体积聚:当充Jlli液体的腔内存在明显的实忤坏死组织时,则不应使用假性囊肿这^定义。急性胰腺炎形成假性囊肿极为罕见,因此在急性胰腺炎中胰腺假性囊肿这一术语可能会被淘汰。在本分类中,假性囊胂并非由ANC所致(定义见∫下文)。CECT最常用于描述假性囊肿的影俾学特征,们li常需MRI或超声检查以确认其内不含实性成分。　　做为“胰管离断综合征”的结局,假忤囊肿亦可由急性坏死性胰腺炎所敛,此时胰颈或胰体郎实质n9坏死导致其与远端残留胰腺分离:由于胰管局部的断裂胰液渗漏进人坏死腔9在坏死组织清除数月后假性囊肿仍较为明显:F旨于已被清除,其内并不含坏死组织c83急`性坏死性积聚(ANC)、NC指在发病前4周,包含可变数量液体和坏死组织的积聚(图3-5),以此和APFC鉴别c坏死可累及胰腺实质和/或胰周绀织。急性胰腺或胰周坏死性积聚的CECT表现为其内包含有不等量的实性坏死组织和液体,可多发,并可分隔。ANC与八PΓ()的区别在于ANC源于坏死性胰腺炎(胰腺实质和/或胰周组织坏死),其内含有坏死组纠。ANC可能与膊实质坏死区域的主胰管断裂洧关,并可继发感染。　　持续的影像检查有助于急性积聚的定性:在发病第J周内,ΛPF′C和ANC较难鉴别。此阶段两种类型的积聚均可表现为液性密度影(图3)r发病第1周后,两种积聚之问的区别变得更加明显,在此阶段,胰月积聚如合韦胰腺实质的坏死可称之为ANC,而非APFC。'M1t1,超声或超声内镜捡杏均有助干明确积聚内是否存在实性成。包裹性坏死(Wt)N)、ION是由反应性组织构成的强化囊壁包裹环死组织组成。为成熟的包裹跬胰腺和/或胰月坏死积聚,卉有境界清楚的炎性襞壁(图8),通常在坏死性胰腺炎发病≥4周后形成:既往曾被命名为程序性胰腺坏死,环死瘤(necronn).胰腺隔离,{股性囊肿合并坏死,亚急性胰腺坏死等。　　W0N源于胰腺实质和/或胰周组织的坏死,可继发感染,病灶可多发,并可在远离胰腺的区域发生。由于CECT有时难以鉴别液性或实性成分,胰腺及胰周的坏死可能被误诊为胰腺{限性囊肿。因此可能需要MRI、经腹超声或超声内镜检查进行鉴别。本分类认为并无必要证实积聚与胰管有无交通,虽然其有潜在的重要性并会指导治疗c85感染性坏死由患者的临床表现或CECT显示积聚内存在气体,可诊断为ANC或WON合并感染(感染性坏死)(图6)。坏死区域内存在气体,根据病期及液体量的多少,可形成或不形成气液平面。如有怀疑,可进行细针穿刺培养,但有研究提示,大多数患者并不需要FNA,特别是经皮穿刺引流本身即为治疗方法之一。　　9结论　　本分类是对原亚特兰大急性胰腺炎分类的修汀和更新。　　重点强调急性胰腺炎是一个不断变化的、动态的过程,在其发展过程中严重程度可发生改变。在疾病早期,SIRS或器官功能衰竭提示潜在的严重性。如在早期患者病情迅速改善,无器官功能衰竭及局部或全身并发症,则定义为轻症急性胰腺炎。　　如出现局部或全身并发症但无持续性器官功能衰竭,则定义为中重症急性胰腺炎。如出现持续性器官功能衰竭,则定义为重症急性胰腺炎,有很高的并发症发生率及病死率。　　准确地定义局部并发症,包括胰内或胰周液性积聚或实性坏死、病程的时相、有无感染等,将有助于改善本病诊治及临床研究过程中对不同患者的鉴别及分层。　　参考文献(略)