特发性非肝硬化性门静脉高压症的研究进展

　　门静脉高压是指门静脉系统压力升高，一般认为门静脉与下腔静脉之间的压力梯度大于5mmITg即为门静脉高压。门静脉压力的增高最终导致门体侧枝循环形成及脾大.逐渐出现消化道出血、腹水等多种并发症。肝硬化是门静脉高压最常见的原因，其他尚有血吸虫病、各种慢性肝病、肝外门静脉受阻、Budd-Chiari综合征以及先天性肝纤维化等。若临床能够除外上述疾病，则应考虑特发性非肝硬化性门静脉高压(idio-pathicnoncirrhoticportalhypertension,IL1'CPH)。　　1病因与发病机制INCPH的病因及发病机制目前尚不十分清楚慢性感染、免疫、毒物接触、凝血机制障碍等因素均可能参与发病}-41很难用单一因素解释目前推测其发病机制主要涉及两个方面;(1)脾脏血流增加;(2)肝内门静脉阻力增加遗传易感的基础，慢性感染、免疫因素、毒物、凝血机制障碍等发病因素诱导脾窦内皮细胞高水平表达一氧化碳合成酶。大量合成的一氧化碳使得脾窦扩张，血流量增加，从而导致门静脉血流量增加。另一方面，下述因素导致门静脉闭塞性疾病.引起门静脉阻力增加“、此外，内皮素一t亦可能参与疾病的发生发展过程一在INCPH患者中内皮素_i表达处于高水平过度表达的内皮素一1可增加门静脉血流阻力，促进门静脉周围胶原沉积。一门释脉血流量及阻力增加，最终导致门静脉高压、对这部分患者行脾切除治疗往往能很好的缓解门静脉高压，也从另、侧面证实了脾脏在1-VPH发病中的重要作用。　　2临床表现大部分I}CPH患者以门静脉高压及其并发症就诊，主要表现为食管胃底静脉曲张、反复L消化道出血、脾大、脾功能亢进、全血细胞减少s在印度,20Ic患者表现为消化道出血，14%以脾大就诊、而在日本及西方国家常表现为脾大、肝功能异常，以消化道出}fu就诊苦相对较少与其他原因引起的门静脉高压如肝硬化相比较TNCPH患者脾大显著一项大样本的病例分析研究表明，脾大是INCPH最常见的临床征象，在临床初诊患者中68.9%具有脾大，其中5.3%患者因脾大而引起左上腹部坠胀感肝功能常正常或轻度受损，病程中很少出现黄疽、腹水和肝性脑病据报道，INCPH患者的全身状况一般良好，对反复出血的耐受性明显优于肝硬化所致门静脉高仄患者.　　3组织病理　　1VCI'H患者肝脏大体病理研究主要来源于肝移植切除的肝脏标本。肝脏表面多凹凸不平，呈结节一状改变，被膜皱褶，亦可见肝萎缩变形尚有部分患者肝脏外观正常切面大部分表现为门静脉主干及其肝内一、二级分支内机化血栓，但新鲜血栓很少见肝组织病理学表现缺乏特异性，不同病例差异较大根据病理学特点不同INCPH曾分为典型特发性门静脉高压、结节再生性增生、部分结节性转化、纤维间隔不全性肝硬化门静脉周围纤维化、薄纤维间隔形成、缺乏典型再生结节的形成是INCPH的典型表现。大的结节形成、中心肝细胞异型增生、周围肝细胞姜缩、缺乏肝纤维化表现则为结节再生性增生。　　部分结节性转化的特征是肝实质内门管区较大实性结节形成，常沿大的门静脉分支分布纤维间隔不全性肝硬化呈现为纤维组织包围多个小叶样结构，井向其内伸展，但不完全形成分隔，其内肝细胞异型增生伴门管区结构发育异常，然而，在同一病理标木上常合并存在上述两种以上的病理表现，肝移植或尸体标木也因同时存在多种表现而很难单纯归于上述某一病理分类故目前认为，INCPH是一个具有多种不同病理表现的临床综合征，而不是单一病理表现的临床疾病尽管缺乏特征性病理表现但1NC:PH常出现闭塞性门静脉病(门静脉细小分支的硬化、狭窄、闭塞伴周闹纤维化)。门静脉闭塞导致缺血区肝细胞的萎缩，而供血丰富区域肝细胞代偿性增生，表现为再且结节性增生或部分结节转化1'1(:I'1T另一特征州病理表现是肝内微循环障碍1}1CPH出现门静脉交通支形成、门静脉末梢扩张.提示门挣脉血流从受累区域分流至未受累区域，引起肝内微循环障碍4诊断及鉴别诊断TNCPII目前尚无特异性诊断方法口本IVCP11研究委员会曾制定INCPH诊断标准。要点如下:(幼有脾大、贫血和门静脉高压的临床表现;(2)除外已知原因的肝硬化、肝外门静脉阻塞和肝静脉阻塞、血_液病、先天性肝纤维化;(3)肝功能正常或大致正常;(4)一种以上的血细胞成分减少;(5)内镜或影像学检查可见仁消化道曲张静脉;(6)肝外门静脉无阻塞;(7)门静脉压(PVI劝升一高肝静脉楔仄(HVPH)正常或轻度增高;(8)腹腔镜检查可见肝表面不平，但无肝硬化表现:(9)组织学病理检查可见门静脉纤维化，而无肝硬化特征诊断不需要满足土述所有标准，但至少需要存在门静脉高压表现，且能除外肝硬化、血吸虫病及肝外门静脉、肝静脉梗阻为规范INCY>I诊断，方便研究间比较，美国肝病学会于2011年制定了新的诊断标准(表1)这一诊断方法在临床仁更加实用在此需要着重指出的是其与区域性门静脉高压的鉴别，这在上述两种诊断标准中均为未涉及区域性门静脉高压也称左侧门静脉高压，其临床特点与特发性非肝硬化性门静脉高压类似，亦常表现为门静脉高压症候群，如脾大、脾功能亢进及消化道出血，而无肝硬化特征，肝脏储备功能较好、但区域性门静脉高压多为脾静脉梗阻所致，按病因可分为胰源性、脾源性、腹膜后源日其中以胰源性最常见’s腹部彩色多普勒超声、腹部C.'1'和腹部h'1血管造影可发现胰腺、脾脏及腹膜后疾病，检测脾静脉、门静脉宽度及血流受}卿清况，作为鉴别诊断的重要依据。另外，内镜发现孤立性胃底静脉曲张常是诊断区域性门静脉高压的重要线索.　　5治疗及预后　　本病无特异h治疗方一法。临床主要处理其井发症消化道出血和脾功能亢进。目前，IvCPH所致门静脉高压引起消化道出血的预防及治疗的研究资料较少、尚无足够的循证医学证据当前，推荐按照肝硬化并食管胃底曲张静脉破裂出血相关指南建议进行预防及治疗_内镜下硬化剂注射可使95070I\(:PH患者急性食管静脉曲张出血得到有效控制〔}，」内镜下套扎治疗效果，尚无大样本研究报道肝硬化并食管胃底曲张黝脉破裂出血的研究表明内镜下硬化剂注射治疗效果不优于勾镜下套扎治疗，且副作用较大鉴于此，目前多推荐内镜下套扎治疗作为IVCPH所致曲张静脉出血的首选内镜下干预措施、血管活性药物如生长抑素等，以及抗生素可改善肝硬化汗食管胃底曲张静脉破裂出血预后因此，亦可应用于T'VCPH所致曲张iii脉出血急诊分流术或经颈静脉肝内门体分流术('I'1PS)仅适用于药物及内镜治疗无效的患者TNCPII往往脾大、脾功能亢进较为明显，脾切除及脾栓塞治疗效果显著2。。对于存在因脾大而引起腹部胀满不适或明显脾功能亢进的患者，上述治疗不失为有效的治疗选择INCPH患者肝功能往往正常，内镜及分流治疗常能有效控制消化道出血，因此仅很少患者需要肝移植治疗一有研究表明，TNCPH行肝移植，预后好，未见疾病复发2’」与肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血_相比，TNCPII肝功能储备较好，预后亦较好.　　参考文献:　　Vispo E,Moreno A,Maida I. Noncirrhotic portal hypertension in HIV-infected patients:unique clinical and pathological findings[J].Aids,2010,(08):1171-1176.　　Vernier-Massouille G,Cosnes J,Lemann M. Nodular regenerative hyperplasia in patients with inflammatory bowel disease treated with azathioprine[J].Gut,2007,(10):1404-1409.　　Guha Mazumder DN. Chronic arsenic toxicity & human health[J].Indian Journal of Medical Research,2008,(04):436-447.　　Cazals-Hatem D,Hillaire S,Rudler M. Obliterative portal venopathy:portal hypertension is not always present at diagnosis[J].Journal of Hepatology,2011,(03):455-461.　　Blendis LM,Banks DC,Ramboer C. Spleen blood flow and splanchnic haemodynamics in blood dyscrasia and other splenomegalies[J].Clinical Science,1970,(01):73-84.　　Yamaguchi E,Yamanoi A,Ono T. Experimental investigation of the role of endothelin-1 in idiopathic portal hypertension[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology,2007,(07):1134-1140.doi:10.1111/j.1440-1746.2006.04822.x.　　Dabritz J,Worch J,Materna U. Life-threatening hypersplenism due to idiopathic portal hypertension in early childhood:case report and review of the literature[J].Bmc Gastroenterology,2010.122.　　刘佳,张绍庚,魏炜明. 手助腹腔镜改良sugiura术在特发性门静脉高压症的临床应用[J].医学研究杂志,2012,(09):139-142.　　Sarin SK,Kumar A,Chawla YK. Noncirrhotic portal fbrosis/idiopathic portal hypertension:APASL recommendations for diagnosis and treatment[J].Hepatol Int,2007,(03):398-413.　　Chawla Y,Dhiman RK. Intrahepatic portal venopathy and related disorders of the liver[J].Seminars in Liver Disease,2008,(03):270-281.doi:10.1055/s-0028-1085095.