慢性肝炎肝纤维化中西医结合治疗问题

近年来，中西医结合治疗消化疾病取得了显著进展，在病因病机探讨、辨证辨病结合、提高临床疗效、阐明疗效机制和方药的研究开发等方面都有了可喜的成就。现代医学随着病因学、免疫学、分子生物学等方面研究的日益深人，将消化疾病的诊断和治疗提高到了一个新的水平。祖国医药方面从《内经》至明清历代著名医家对消化疾病形成了一个系统的理论联系实际的完整的理论体系。因此，历史发展到今天，我们应当责无旁贷地把现代医学与祖国医学的理论知识和诊治经验有机地结合起来，逐步发展成为中西医结合消化病学。本文兹将中西医结合肝胆胰疾病方面的进展概述如下。1中西医共同探讨肝胆胰疾病病因病机及证治规律，寻找理论上的结合点。20世纪80年代起，经过大量的临床观察和实验研究，已在理论上找到中西医之间不少共同语言和结合点。近年来现代医学提出的“肠肝轴”学说认为，在正常生理情况下，肠道屏障构筑了人体同外源性物质接触的第一道防线肝脏内以枯否细胞、肝细胞为代表的免疫系统，成为阻止进人门静脉系统的外源性物质的第二道防线。在病理情况下，肠内细菌及细菌脂多糖大量进人门静脉系统后.肝脏内的枯否细胞受其激活，会释放一系列炎症因子，从而引起肠道炎症和屏障功能损害。另一方一面，肝肠之间的免疫亦密切相关，肝肠间淋巴细胞存在归巢和再循环功能。若是这种功能出现紊乱，则可以引起肝肠病变及其相关并发症的发生。临床研究显示，肝病患者如肝硬化、重症肝炎等，均存在程度不同的肠勃膜屏障功能损害和严重的肠道菌群异位，并由此可引发腹水、自发性腹膜炎，加重肝功能损害，增强肠道内毒素的产生和促进肠茹膜的通透性增加)因而改善肠豁膜屏障是治疗肝脏疾病的途径之一，说明肠肝之间确实存在相互调节的作用。这与中医学‘肝病传脾”理论不谋而合，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。中医之”系统包括了现代医学的肠胃功能〔中医“肝病传脾”理论从逻辑学思维来看是一种对病因病机学的宏观认识。现代医学肠肝轴的概念则是从生物微观上进行了深人的剖释，把宏观和微观认识结合起来，则是从事物本质上大大提升了中西医结合的理性认识。故而中医学“肝病传脾”理论的科学内容，从肠肝轴理沦得到了部分阐释，可以说是中西医理论结合的一个例证1。2辨病和辨证相结合，正在逐步形成中西医结合肝胆胰疾病的新诊断模式近年来在消化疾病中，中西医结合辨病和辨证的诊断模式体现了中西医诊断上的特点，已探索出一此对中医辨证有参考意义的客观指标，正在逐步形成一种新的诊断模式。辨病和辨证结合，把西医侧重病因和病理形态的诊断与中医侧重全身生理病理的疾病反应的诊断结合起来，增强了诊断的深度和广度。例如临床对肝硬化、肝硬化腹水、非洒精性脂肪性肝病、肝纤维化、慢性肝炎、急慢性胰腺炎、胆囊结石、肝癌等疾病的辨病和辨证，一方面要系统深人地明确西医的诊断，不仅要诊断出是什么病，而巨要尽量辨明这种病的发病因素、病理形态变化、生理紊乱状态、临床表现特点和病情发展转归等;另一方面，要正确客观地进行中医的辨病和辨证，通过四诊合参，以了解患者的全面情况，进而将该病的中医辨证与肝功能、肝纤维化、胰腺分泌功能、胃肠屏障功能与微生态等结合起来，进行分析归纳，得出辨证结论，定出病因病机、病位和病性等将中西医两方面所获得的资料相互对照，求同存异，找出中西医之间在病情的各个方面，有哪些本质的异同、内在的联系和一致的规律，通过反复实践，必然能够发现某些固有的联系，找到一些叮以结合的论点。到现在为止，中国中两医结合学会消化系统疾病专业委员会等已制定出肝硬化、肝硬化腹水、非酒精性脂肪性肝病、肝纤维化、急慢性胰腺炎等疾病的中西医结合辨病和辨证结合的诊断标准。随着今后临床研究的深人，这些中西医结合的诊断和疗效标准应进一步深化，演变成带有反映客观规律性的中西医结合诊治规范，就可以逐步建立一个消化疾病的新诊断模式3把中医理论的研究、创新与消化疾病的防治结合起来，为提高中西医结合肝胆胰疾病的诊治水平和临床疗效奠定了理论和实践基础当前肝纤维化、肝硬化的治疗仍是一世界性难题，两者在病理学巨既有联系又有区别，国际土对肝硬化能否逆转尚缺乏有力的利学证据。中医药可以在解决这一难题中发挥理论与实践的优势，深化肝硬化的中医病因病机学研究已成为提高肝纤维化、肝硬化临床疗效P待解决的问题。刘平等，针对肝硬化的病因病机创新性地提出了“血疲为积之标，虚损为积之本”的“虚损生积”理论。认为肝硬化“虚损生积”是指因精气亏虚不复、形质损伤，癖血日结渐积成为庙积病症的一种标本因果关系。治疗上突出补益虚损及其与化窟配伍的作用，明确“益气生精，补益虚损”是中医治疗肝硬化的特色优势治法。对黄茂汤、扶正化疲方等的临床与实验研究显示两者均可显著改善肝硬化的肝细胞坏死、肝组织炎性损伤，促进纤维化的逆转(飞验证了肝硬化血癖(纤维组织异常增生)为积之标，虚损(肝细胞损伤、坏死)为积之体的“虚损生积”病机理论，益气生精、养阴是从抑制细胞外基质增生的源头、抑制肝实质细胞衰减、改善肝脏血液循环以及缺血缺氧状态而治疗肝硬化的治本之法，为肝纤维化或早期肝硬化能否逆转这一问题提供证据，阐明中医药促进硬化肝组织结构修复的作用基础，有助于为解决世界性医学难题做出贡献重症急性胰腺炎是临床常见的危急重症，通过对其自然病程观察及临床实践，中西医结合治疗理论取得了巨大进步通里攻下与活血化疲成为重症急性胰腺炎的主要治法。同时将重症急性胰腺炎病程分为三期进行辨证治疗通里攻下与活血化疲法减轻胰腺水肿、坏死，改善胰腺微循环，预防重症急性胰腺炎后期的胰腺胰周感染;使胃肠动力的恢复可有效降低肠腔内压，改善组织微循环，保护肠屏障和缺血再灌注时产生的大量氧自由基的损伤，可以抑制菌群失调，防止细菌及毒素移位;增强戮膜免疫力在分期辨证治疗中，第一期初期或结胸里实期，临床上中医辨证以少阳阳明合病或阳明腑实证为主，严重者则表现为结胸里实证治则和解少阳，通里攻下，理气活血方用复方一大柴胡汤、或复方大承气汤、或大陷胸汤、或清胰陷胸汤加减第二期进展期或热毒炽盛期，中医辨证多为毒热炽盛，气营同病，气血同病，热结腑实，湿热蕴结，气血两播治贝{通里攻，清热利湿，清热解毒，方用大柴胡汤或清胰承气汤加减第二期恢复期或邪去正伤期，发生于感染控制以后，中医辨证多见气阴两伤，脏腑功能衰退治则益气养阴、健脾和胃、清热通便方用增液承气汤合八珍汤或辨证施方一通过循证医学荟萃分析比较中西医结合与单纯西医治疗对于早期重症急性胰腺炎的疗效，结果显示单纯西医与中西医结合治疗效果有显著差异，前者病死率、中转手术人数及并发症发生率高，而治愈率低。说明对重症急性胰腺炎早期患者采用中西医结合治疗较单纯西医治疗具有优势H_因此，提高中西医结合肝胆胰的证治水平和临床疗效，需要把中医理论的研究、创新与肝胆胰疾病的防治结合起来。4中西医结合治疗肝胆胰疾病，明显提高了临床疗效，也显示出特色和优势中西医结合治疗肝胆胰疾病，显示出特色的临床疗效，尤其在某些疑难病方面显露出更大的优势。兹选其著者，以示其概。4.1发挥中医药治疗慢性病毒性肝病的独特优势慢性乙型肝炎治疗的主要目标是清除或持续抑制HBV,减少HBV的致病力和传染性，进而阻止或减轻肝脏的炎症坏死;长期目标是防止发展为肝硬化或/和肝细胞癌、肝衰竭，延长患者生存期。急性乙型肝炎恢复期HBs_4g转阴者中，有55%左右的患者血清中长期存在HBVDNA,HBsAg阴性作为病毒“根除”的证据不全面。HBs吨血清转换作为达到清除病毒的目的也不一定可靠。所谓转氨酶正常的无症状“携带者”不一定肝止常肝内病变隐袭进行，可能已发生肝硬化或肝癌了。我们学会组织的全国肝病研究协作组，曾在广东廉江市对452例慢性HBV感染患者进行肝活检，结果表明，全部病例均有不同程度炎症坏死存在，HBeAg阴性病例肝纤维化分级重于HbeAg阳性病例，因此单纯依靠1L'1'判断肝疾病活动性是不够的.应将肝活检作为判断肝病活动性和抗病毒治疗的根据”。自新中国建立以来，临床实践发现西医结合治疗病毒性肝病，可明显降低病毒滴度、促进肝功能恢复、降低反跳或复发率随着现代肝病学的发展，中西医结合治疗肝病逐渐集中到以下儿项重点领域上:(1)在多数肝病患者中，中医药治疗可明显改善临床症状，提高生活质量，促进机体的抵抗力和免疫力，这是在临床实践中取得的共识。(2)中医药直接抗ITBV的作用有限，但是中医药在抗HBV感染的整体调控作用方面具有优势，中西医结合抗病毒在提高抗病毒效力、防治肝炎病毒变异等方面一也具有一定作用，需要进一步深人研究。中西医有机地结合应用才是适合我国国情的最佳选择力一案。(3)中西医结合在抑制病毒、降低f1BVD1}A和^ALT、改善肝组织病理学改变等替代指标显示出明显的疗效，但对于有效控制所需达到的关键性终点临床事件的发生率，如肝硬化失代偿、终末期肝病和肝癌等，尚需积累长期的循证医学资料，其中最需要明确的问题为是否真正改变户漫性乙型肝炎的自然进程?是否有效阻断了其病情发展?是否减少丁合并症或肝病终点事件的发生?不应仅汉又注替代指标的好转，而更应重视终点指标的减少这正是中西医结合整体调控治疗的优势，值得重视口2目前，研究取得较大成果的是中西医结合抗肝纤维化治疗，其治疗策略包括祛除病因、抑制炎症反应、减少细胞外基质(EGM)的增生与促进ECM降解以及改善微循环与代谢障碍和减少并发症等环节仁多年来，大量的临床研究的循证证据表明，应用中医药治疗肝纤维化的疗效胜于西药。如扶正化疲胶囊临床试验采用治疗前后肝组织学病理活检比较，结果证实扶正化痪胶囊降低肝纤维化比例是52%，对照组仅为2307o,扶正化癖胶囊能显著降低ALT，提高白蛋白，降低肝纤维化血清指标，且安全性好强肝胶囊治疗慢性乙型肝炎的临床研究.结果显示该药具有良好的抗炎抗纤维化的作用此外复方鳖甲软肝片、复方861合剂等新药在临床均获得广泛应用，并取得了显著疗效6,12-I“一。总的来说多年来中医药的抗肝纤维化的治疗作用已经循证医学证实，止在大力推进，走向国际。4.2中西结合治万重症肝炎与肝衰竭提高万效肝炎病毒感染走向重症化或进人肝衰竭的发病机制中，首先是病毒引起的机体免疫损伤而诱发肝细胞炎症和坏死;其次是微循环障碍导致缺血和缺氧性损伤;最后是内毒素血症造成肝脏解毒能力衰减和肠道屏障功能障碍在重症肝炎、肝衰竭的治疗中，在西医保肝治疗的同时一，针对疾病的当前主要病机，运用利胆退黄以改善肝功能，利尿除胀药以消退腹水、通便泻热药以苏醒神志、凉血祛疲药以防止出血、清热解毒药以控制感染，明显降低了病死率。这为中西医结合治疗开拓了广阔的思路方法。中医药在抗缺氧、抗氧化、抗内毒素血症和抗肠道屏漳功能紊乱等诸多方面均显示出明显的优势，值得深人研究’24.3中西医结合优势互补治万肝胆胰肿瘤大有可为目前肿瘤的临床治疗主要还是以近期疗效为评价终点的短期行为，往往考虑的是肿瘤能否切除，经放疗或化疗后瘤体会不会缩小，至于患者的生存期能否延长生活质量是否提高却较少顾及所以不管是采用手术，还是放、化疗的过程中，对正常机体造成的损伤都较大，治疗引起的并发症并不少见，因不适当的治疗而使患者生活质量严重受损，甚至提前死亡。中医药在清除肿瘤细胞上不及西医手术或放、化疗快，但在以下方面也有自己的民处:改善患者生活质量或延长生存期;围手术期创造手术条件，使手术顺利进行，降低术后并发症的发生率，降低术后病死率;对放疗、化疗、靶向药物、生物制剂等的减毒增效作用，预防和控制肿瘤复发与转移等等。因此，中、西医在治疗肿瘤方面各有优势与劣势〕在中西医结合治疗肿瘤的过程中，两者即取各家之长，优势互补从而取得了良好的临床疗效。肿瘤的病程，也是邪正斗争的过程。邪正斗争的胜负，决定着肿瘤的进退治疗过程中要扶正祛邪，改变邪正双方的力量对比，使之有利于肿瘤的消散，正气的恢复，向痊愈的方向转化故扶正祛邪是指导治疗恶性肿瘤的重要法则。根据中医“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，凡癌症早、中期邪气感，应采用西医为主、中医为辅的治疗手段，包括手术、放疗、化疗等，以消除肿瘤病灶，控制肿瘤发展势头，同时中医治疗亦以祛邪为主对中晚期癌症，虽然邪气盛，但正气已虚，应采用同时重视西医、中医的中西医结合治疗，可采J日小剂量放、化疗或姑息性放、化疗.也可配合局部化疗;中医治疗宜攻补兼施〕癌症晚期，机体衰弱，正不胜邪，或年龄大、体质差、重要脏器功能受损，难以耐受手术及化疗的晚期肿瘤，应以中医药扶正抑瘤为主，以提高患者的生存质量和延长生存时间。还应当制定中西医结合消化系统肿瘤临床路径，进一步提高临床疗效，降低医疗成本。4.4中西医结合开创治疗胆囊炎、胆结石的新思路中西药结合治疗胆囊炎和胆石症有良好的效果，虽炎症消退与西药相差无几，但证候好转快，疗效较为巩固。在胆结石的中西医结合研究中，早期开展中西医结合溶石排石的总攻疗法，取得了一定疗效。研究报道采用内镜下乳头小切开联合利胆排石中药治疗胆总管结石，是中西医有机结合开创临床治疗新思路的一个很好的例证临床实践显示胆总管取石成功率为])00%,并巨临床症候消失，无1例发生并发症，伴发的急性化脓性胆管炎和胆源性胰腺炎亦全部治愈。该疗法不仅吸收了中西医各白的所长，而巨把两者巧妙地组合在一起，构成了一个当前超过单纯西医和单纯中医治疗的高疗效的新疗法。5问题与展望中西医结合防治肝胆胰疾病虽然取得了不少进展，但距离人们的要求仍然相差很远在“疑难病”治疗中发挥中西医结合的优势，以高标准、严要求进行临床和实验相结合的研究，拿出过硬的研究结果总的来看，中西医结合消化病学的发展和形成是一个漫长而复杂的过程，需要艰苦不懈的努力，然而我们深信前途是光明的，因为在我国特定的历史条件下，既然存在着两种医学体系，又都是为一个共同的目标，观察研究同-种事物，那么，根据科学发展的客观规律，两者必然会互相渗透、互相补充，达到融会贯通，这是历史发展的必然规律。参考文献:中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].临床肝胆病杂志,2011,(01):Ⅰ-XⅥ.姚希贤,姚冬奇. 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗问题[J].现代消化及介入诊疗,2012,(05):276-278.孙克伟,彭建平. 促进细胞免疫学应答--慢性乙型肝炎中医药治疗的机制[J].中西医结合肝病杂志,2012,(04):193-195,199.doi:10.3969/j.issn.1005-0264.2012.04.001.Yokosuka O,Takaguchi K,Fujioka S. Long-term use of entecavir in nucleoside-naive Japanese patients with chronic hepatitis B infection[J].Journal of Hepatology,2010,(06):791-799.Hadziyannis S J,Tassopoulos NC,Heathcote E J. Long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B[J].New England Journal of Medicine,2005,(26):2673-2681.Tillmann HL,Hadem J,Leifeld L. Safety and efficacy of lamivudine in patients with severe acute or fulminant hepatitis B,a multicenter experience[J].Journal of Viral Hepatitis,2006,(04):256-263.Lai MY,Kao JH,Yang PM. Long-term efficacy of ribavirin plus interferon alfa in the treatment of chronic hepatitis C[J].Gastroenterology,1996,(05):1307-1312.Chuang WL,Yu ML,Dai CY. Treatment of chronic hepatitis C in southern Taiwan[J].Intervirology,2006,(1-2):99-106.刘建平,秦献魁,Mclntosh H. 中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价[J].中国中西医结合杂志,2002,(01):58-62,64.doi:10.3321/j.issn:1003-5370.2002.01.017.