内镜下负压套扎术治疗内痔的疗效观察

　　内痔是临床上的常见病，主要表现为便血、疼痛、排便梗阻感、痔块脱出等。2009年1月至2012年1月我科采用内镜下负压套扎术治疗内痔，并与传统痔体套扎术治疗进行对比研究，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料内痔患者l08例，符合2000年4月中华医学会外科学分会肛肠外科学组成都会议制定的诊断标准，入选标准:年龄>18岁，有便血、疼痛、排便梗阻感、痔块脱出等内痔常见临床表现。排除标准:患有肛裂、炎性肠病、直肠癌、血液系统疾病或其他不适合做肛门部手术的患者及孕妇。108例患者按人院日期单双随机分为两组，单数为内镜组，双数为痔体套扎组。分别采用内镜下内痔负压套扎治疗和传统痔体套扎治疗。内镜组56例，男36例，女20例，年龄(45.7士4.0)岁;将内痔分为三期:I期18例，II期25例，III期13例。痔体套扎组52例，男33例，女19例，年龄(46.4士5.7)岁;I期16例，II期24例，IQ期12例。两组性别、年龄、内痔分期差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。　　1.2术前准备术前禁食，常规检测血常规、出凝血时间、心电图、胸片等;备齐用药，按肠镜检查标准进行清洁肠道，排空大便。麻醉师按照无痛肠镜流程操作。　　1.3手术方法(1)内镜组:采用Olympus-260型电子内镜，天津医科大学医用生物材料研究有限公司六连发结扎器。①先行大肠镜常规检查，排除大肠癌、大肠息肉等引起下消化道出血的疾病;详细了解内痔情况，如内痔部位、分期、痔核与齿状线的关系，尽量明确出血部位，以决定所要套扎的部位及套扎顺序。　　②安装国产六连发套扎器，重新进镜，采取U型倒镜，先对内痔痔体进行套扎，内镜镜头对准病灶缓慢靠上去，当接触到所要套扎的痔核时，持续负压吸引，视野全红时即释放套扎环套扎痔核;有明显痔核的部位一定要套扎，尤其是出血部位及痔疮好发部位;然后予同样的方法，采取密集套扎法于痔体根部上方，直肠正常薪膜行环形套扎。(2)痔体套扎组:按传统痔体套扎方法，内镜下套扎器对准痔体进行抽吸，将胶圈套扎于痔体根部。　　1.4术后处理术后卧床休息12--24h，禁食24一48h;给予营养支持、静脉补液，24一48h后无特殊不适可进流质或半流质饮食，并逐渐恢复正常饮食;术后口服酚酞片适当导泻，保持大便通畅，避免用力大便和过度下蹲排便;术后给予抗生素预防感染;术后第7天复查肠镜，观察套扎创面情况;术后0.5一1年复查肠镜，观察治疗效果。　　1.5疗效判断标准痊愈:临床症状消失，痔体消失，恢复直肠下端正常解剖结构。有效:临床症状改善，痔体缩小。未愈:症状体征均无变化。　　1.6统计学分析采用SPSS15.0统计软件进行数据分析，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1手术情}R内镜组56例均1次套扎完全，每例套扎6一12环;术后7d复查肠镜见痔块单纯回缩不全8例，再套扎1次(2一3环);术后4d因便秘再次出血，便后痔块突出1例，检查见5点位处勃膜隆起，约0.4cmx0.4cm糜烂点，再次套扎1次(1环)。　　56例患者共施行套扎治疗65次，平均每例1.16次，平均每例套扎8.13环。术后均有不同程度的肛门坠胀感和便意，但程度较轻微，均可耐受，经对症治疗后症状消失。　　痔体套扎组52例均1次套扎完全，每例套扎4-6环;术后7d复查肠镜见痔块单纯回缩不全19例，补套扎1次(1一2环)352例患者共施行套扎71次，平均每例1.37次，平均每例套扎5.06环。术后患者有肛门坠胀感或胀痛、便意，但程度较轻，尚可耐受，经对症治疗后症状消失。　　2.2临床疗效术后0.5-1年复查肠镜。内镜组总有效率98.2%,痔体套扎组为82.7%，内镜组疗效好于痔体套扎组(u=2.768,P=0.014)，见表1。　　2.3并发症内镜组无肛疼痛、肛门狭窄及肛门失禁及尿储留等并发症;痔体套扎组出现肛门疼痛4例，未出现肛门狭窄、肛门失禁及尿储留等，痔体套扎组肛门疼痛并发症发生率高于内镜组吃才(x=4.473,P=0.034)。　　3讨论　　痔疮是肛管直肠最常见的疾病，严重影响患者工作学习，给患者带来诸多烦恼。以往医学认为痔的形成是由于直肠下端和肛管内丰富的静脉丛发生扩张或曲张所致，但经解剖发现，扩张的静脉并无任何病理性损害。因此，目前绝大多数学者偏向于肛垫下移学说。所谓的肛垫(肛管血管垫的简称)是由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，正常情况下，其疏松地附着在肛管肌壁上，排便时受到向下压力而被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内，如弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。　　治疗痔的方法很多，如局部用药、硬化剂注射、冷冻、激光、射频、套扎、外科手术等，均有一定疗效。传统的各种非手术疗法远期疗效差，复发率高;激光远红外线电凝固、射频治疗需要昂贵的设备，并且术后并发症多。外科手术痔上薪膜环形切除术(PPH)，远期疗效肯定，但手术相对复杂，患者较痛苦，并且术后有可能并发肛管狭窄、感染等，同时住院时间长、费用大，患者不易接受。套扎治疗痔疮具有“简、便、廉、验”等特点，至今仍是非手术疗法治疗痔疮的主要手段，在国内外被广泛应用冈，疗效仅次于手术。　　笔者开展的内镜下负压内痔套扎术治疗内痔是内镜治疗的新技术。该术式是依据内痔形成的“肛垫下移”和“静脉曲张”学说，尤其是“肛垫下移”学说而设置。其原理是:套扎痔体:在无痛肠镜下利用负压原理吸引内痔痔体并进行套扎，由于负压作用，可同时将痔体及周围的细小曲张静脉一并吸人并套人，术后1周左右套人物坏死脱落，基底形成炎性肉芽肿并最终形成瘫痕，消除了曲张静脉并同时阻止肛垫下移;(2)套扎直肠薪膜:由于负压的吸引作用，对痔体根部上方的直肠正常载膜(相当于直肠窝处)、黍占膜下层完全吸引并进行环形密集套扎，术后i周左右其坏死，形成炎性肉芽肿并最终形成瘫痕，瘫痕组织与肌层浅层粘连，从而使肛垫上提并固定在较高位置。因此该术式疗效好，复发率很低，内镜组s6例内痔患者，术后Oas一1年，总有效率达as.2.0，无肛门疼痛、狭窄及肛门失禁、尿储留等并发症;而痔体套扎组术后并发肛门疼痛4例，内镜组并发症发生率明显低于痔体套扎组(p<O.O5}o目前国内主要采用自动痔疮套扎术(RPH)套扎内痔6一7〕，临床上常用的负压吸引套扎器械有美国:OOK的“神枪手”痔疮枪及国产的自动痔疮套扎器等。自动痔疮套扎技术实现了痔疮套扎的自动化，是一种简单、快速、安全、有效的治疗手段，但与内镜下负压吸引内痔套扎术相比，自动痔疮套扎术必须在肛门镜下操作，因此不能完全排除大肠癌、大肠息肉等引起下消化道出血的疾病，可能会产生误诊漏诊;没有放大作用，不能采取U型倒镜来套扎。内镜下负压内痔套扎术视野更清晰，病灶更容易分辨。吻合器PPH治疗环状混合痔是理想的治疗方法之一，但术后有的患者出现疼痛、尿潞留、吻合口出血、狭窄、感染、穿孔等并发症，并且治疗费用大。　　内镜下负压内痔套扎术治疗内痔，其优点是:　　(1)治疗前先进行大肠镜检查，可排除大肠癌、大肠息肉等引起下消化道出血的疾病;同时由于内镜有放大作用，视野清晰，容易分辨病灶，避免误诊漏诊。(2)采取U型倒镜，可完全套扎痔核，对出血症状起到立竿见影的效果。(3)术后常规应用抗生素预防感染，并给予通便等对症处理，防治术后大便干结出现“出口性梗阻”。(4)疗效好，并发症发生率低，该术式兼顾内痔形成的肛垫下移和静脉曲张学说，疗效更显著，并且该术式操作简单、安全。　　综上所述，内镜下负压套扎术治疗内痔，具有视野清晰、操作简单、安全、远期疗效确切等优点，是治疗内痔的一种有效方法，值得临床推广应用。　　参考文献　　郑芝田. 胃肠病学[M].北京:人民卫生出版社,1995.748-749.　　国家中医药管理局. 中华人民共和国中医药行业标准[M].南京:南京大学出版社,1994.132.　　吴在德. 外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003.529.　　翟敏,孙建华. 套扎法治疗痔疮的国内外进展[J].辽宁中医药大学学报,2008,(01):28-29.doi:10.3969/j.issn.1673-842X.2008.01.015.　　Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhoids:evolution of the office management of hemorrhoids[J].Diseases of the Colon & Rectum,1999,(08):989-993.　　邱焕标,周庆生. 自动痔疮套扎术治疗内痔83例[J].广东医学,2007,(10):1660-1661.doi:10.3969/j.issn.1001-9448.2007.10.049.　　卢焕元,任树平,黄飞舟. 内痔套扎治疗方法改进的探讨[J].中国医师杂志,2004,(03):320-321.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2004.03.012.　　Rowsell M,Bello M,Hemingway DM. Circumferential mucosectomy(stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy:randomized controlled trial[J].The Lancet,2000,(9206):779-781.doi:10.1016/S0140-6736(99)06122-X.　　姚礼庆,钟芸诗,孙益红. 吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度痔疮的3年疗效评估[J].中华胃肠外科杂志,2004,(02):120-123.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2004.02.011.　　Sutherland LM,Burchard AK,Matsuda K. A systematic review of stapled hemorrhoidectomy[J].Archives of Surgery,2002,(12):1395-1406.