急性胰腺炎早期预测预后方法研究进展

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是常见消化系统急重症之一分为轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)和重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)前者约占70%-80%，其自然病程呈自限性.预后较好后者约占20%-30%，常并发全身或局部并发症.病死率为15%-25%,因此，SAP患者的早期诊断及治疗，对减少患者病死率、缩短自然病程及减少诊疗费用有至关重要的作用。本研究就早期预测AP患者预后的方法作一综述.包括临床预后评分系统、实验室指标、影像学检查三大方面。一、预后评分系统1.Ranson评分系统:该评分系统是1971年由Ranson等提出的。一项纳人12项研究的Mera分析得出Ranson评分>3分预测SPP的灵敏度为75%.特异度为77%-认为Ranson评分能较好地预测AP患者预后1979年Ranson对评分标准进行了修改Kasim等用修改后的Ranson评分预测58例重症急性胆源性胰腺炎预后·得出其灵敏度为96.4%.特异度为96.7%，显示修改后的Ranson评分对胆源性AP预后有良好的预测能力Ranson评分的主要缺点是需48h才能评分，因而影响了对患者病情的早期判断及治疗，限制了其在临床上的广泛使用。2.Glasgow(CImrie)评分系统:Glasgow评分由Imrie丁1978年提出。3分是Imrie评分判断八P病情轻重的临界。有一项纳人12项临床试验的Meta分析发现.Glasgow标准在判断SP较Ranson评分有更高的特异度和阳性预测值，但灵敏度稍低。其缺点与Ranson评分一样，亦需48h才能判断病情轻重·影响患者的早期治疗。3.急性生理学及慢性健康状况(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)评分:APACHE评分是由Knau:等于1981年提出的。并于1985年修改为AP.SCHE且评分。darreto和Rodrigues-3}对282例AP患者进行研究.得出APACHE1I评分预测SAP比工mr、评分价值更高，但两者差距不大有一项纳人13项研究的Meta分析得出.APACHE预测AP患者死亡的灵敏度为65%-81%.特异度为77%一91%，阳性预测值为23%--69%，阴性预测值为86%一99%。提示APACHE11评分能较好地预测AP患者的死亡。通过对185例患者进行研究得出.APACHE且评分对胰腺坏死。因此认为APACHE评分对局部并发症、SAP预测能力较弱.且该评分项目过于复杂。而优势为人院24h内即可获得且可动态地监测患者病情变化.也考虑了年龄及既往健康状况。为了更准确地评定患者病情，Knau:等于1991年提出了APACHE评分。通过对比,BM丁越来越受到关注研究显示BMI,30kg/m2是一个预测SP的可靠指标并且是预测AP患者死亡的一个独立危险因素丁因此出现了由AP.SCHEp评分加BM工构成的八PACHE评分。研究发现，APACHE评分为8分时.预测SAP的灵敏度为82%,特异度为86%，阳性预测值为74%.阴性预测值为91%故APACHEO能较好地预测SAI'。但其缺点也与APACHE评分相似4，多器官功能衰竭评分系统:现已有多个器官功能衰竭评分系统被用于评估AP病情，包括多脏器功能不全评分(multipleorgandysfunctionscore,MODS)、序贯性脏器衰竭评分(SOFA),Logistic脏器功能不全评分(LODS)。这3个评分都以呼吸、‘肾脏、肝脏、血液、神经和心血管作为参数，但各有特点MODS,SOFA均为6个变量，但SOFA包括了平均动脉压及血管活性药物的应用，因此能够较客观地反映患者的循环系统状况。LODE考虑了各个器宫系统的相对重要性.不同器官的最差状态对应最差分数。国内有研究通过比较患者人院时多器官功能衰竭评分与APACHE评分预测SAP的敏感度、特异度、约登指数、阳性似然比、AUC等指标得出，MODS预测能力不及APACHE且评分，其余两评分系统均较:APACHE且评分为好.其中LODS预测能力最强。但多器官功能衰竭评分针对的是器官功能衰竭患者，对AP缺乏特异性。5.AP严重程度床边指数(bedsideindexforseverityinacutepancreatitis,BISAP)评分系统:2008年Wu等对212家医院的11992例患者的资料进行统计，并在18256例患者中验证后，提出了一个新的预后评估系统—BISAP评分，共包括5项指标。BISAP评分对AP死亡的预测能力不亚于APACHE评分。Singh等L9,发现将BISAP评分妻3作为临界值评估AP死亡的灵敏度为71%，特异度为83%，阳性预测值为17.5%.阴性预测值为”%。BISAP优点在于其指标较少，可在人院后24h内获得，有利于病情的早期判断。但有一些简单预后指标如BM工、血钙、LDH,AST未被列人分析中。加人这些指标，可能会增加BISAP的预测能力。二、实验室检测指标1.CRP:有研究显示，发病48h后，CRP)150mg,}L预测AP胰腺坏死的敏感度为8000，特异度为86%提示CRP能够较好地预测胰腺坏死。有研究显示在发病}8h后，CRP预测SAP的价值与APACHE且相似但由于在发病48h后CRP才有较好的预测价值，限制了其在预测AP病情严重程度的早期应用。且CRP是一种非特异性急相蛋白，需排除其他急性炎性疾病如急性胆管炎等。考虑其在临床上较易获得，故该指标仍被作为预测AP预后常用指标之一。2.降钙素原:在急性感染坏死性胰腺炎患者中降钙素原的浓度显著高于无感染坏死者。研究显示降钙素原)1.8ng/ml诊断胰腺感染性坏死的敏感度为8000.特异度为90%有研究认为人院时降钙素原比CRP,APACHEII能更好地预测sAP。但研究显示，胰腺炎的病因对降钙素原影响较人，如存在急性胆道感染，降钙素原将显著增高。所以降钙素原作为预测.}P预后仍存在争议3.尿素氮:Wu等Lo〕通过对5819例AP患者早期尿素氮变化与病死率关系的研究表明.尿素氮和AP的病死率有显著相关性。联合患者人院时及48h尿素氮水平预测AP病死率的AUC值可达0.91。他们的另一项前瞻性研究显示，尿素氮)20mg/dl(1mg/dl=0.357mmol/I)发生死亡的OR值为4.6。患者在发病24h内尿素氮升高则后期发生死亡的CR值为4.3}“二。4.血细胞比容(hematocrit,HCT):Remes-Troche等y〕对336例患者人院时HCT进行研究，得出人院时或人院后24hHCT预测AP严重程度或器官功能衰竭的敏感度、特异度均低于6000，阳性预测值亦较低，提示HCT并非理想的AP预后预测指标。Gardne:等[13..对23。例AP患者人院时HCT分析，亦认为HCT对胰腺坏死并不能做出较好的评估。5.IL-6:有研究示IL-6在人院第1天时，SAP组比MAP组显著增加，且在发病后第3天达到高峰mo。有研究得出IL-6在发病第1天预测SAP的特异度为9000，敏感度为89%一100%但是由于IL-6下降较快，其预测价值在发病第1天最高，随病程天数增加逐渐下降。且其他非感染因素也会引起工L-6的非特异性升高，限制了其临床应用。6.血糖:近些年来，血糖已经成为预测AP器官功能衰竭的一个重要指标。约有5000^-700oAP患者血糖高于正常，血糖升高与AP并发症的发生率、病死率呈显著相关，当血糖X11.1mmol/L时，,}1P患者的并发症发生率和病死率均显著增加。但亦有研究认为血糖升高与应激有关，血糖水平不能作为独立的因素评价AP的严重程度。7.血钙:低血钙是SAP患者多器官功能M()DS的早期敏感指标之一。目前普遍认为血钙水平与AP的严重程度呈负相关。三、影像学评分系统已有很多研究证明影像学在AP诊断价值上有明确的意义。尤其是对胰腺坏死、胰周炎性反应和局部并发症预测价值更高。1.Balthazar标准:对57例AP患者进行评价.结果表明此标准与住院时间长短及病死率密切相关r}s〕国内有研究显示BalthazarCT评分、Ranson评分、APACHE评分预测局部并发症的AUC值分别为。67,0.57,0.57。三者相比差异有统计学意义(PGO.05)。在预测多器官功能障碍综合征方面，APACHE1l评分最好，其次为Ranson评分，而BathazarCT评分的价值最低。2.CT严重指数(CTseverity'index,CTSI)评分标准:裴建军等二is二认为CTSI评分预测AP患者器官功能衰竭、假性囊肿、死亡的AUC值分别为。793,0.910,0.791。国外研究显示.CTSI评分能较好地预测SAP，国内研究也得出同样的观点，研究显示其预测SAP的敏感度为84.600,特异度为97.600，阳性预测值为91.7%，阴性预测值为95.400。有研究认为，CTSI标准与Balthazar标准一样，对预测局部并发症方面较AP:SCHE且评分更有价值，但对预测全身并发症方面则较APACHE且评分价值低Cs-3.磁共振严重指数(magneticresonanceseverityindex,MRSI)评分:国内有研究得出MRSI评分在预测AP患者住院时间的长短方面明显优于APACHE评分[l7〕。国内有研究对AP患者的MRI和CT进行比较，得出MRS工与CTSI无明显差异，MRI的诊断准确率高于CT，但差异无统计学意义(PLO.05)oMR工亦存在不足，如检查时间较长.且不能用于如体内置人金属物体者虽然影像学评分系统，尤其是CTSI评分系统被广泛应用于预测AP患者局部并发症的发生率及病死率，但同时也存在一定的局限性首先，影像学评分系统分数的高低与器官功能衰竭无显著相关性，不能较好地预测全身并发症的发生;其次，虽然影像学是相对客观的指标，但评分却带有一定的主观性，可能因为放射科医生的评估不同而略有差异。最后，因为在症状出现后48-72h行影像学检查对预测SAP较好，所以并不能将其作为早期预测AP的指标。四、小结尽管临床上有许多评价AP预后的评价系统，但没有一个评价系统能够取得完全令人满意的效果。Ranson评分需要在人院后48h才能获得.APACHE评分所需要的指标较繁琐，影像学检查(MR工、CT)对SAP患者全身并发症预测能力不佳.CRP、降钙素原、IL-6等实验室指标都有一定的临床价值且有各自特点。至今尚无一种快速、准确的实验室检测指标或评分标准可早期、准确地判断AP预后，仍需继续寻找更敏感、更特异、更廉价和可操作性强的实验室指标应用于临床参考文献Beger HG,Rau B,Isenmann R. 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