应用定标活组织检查评价替普瑞酮联合叶酸治疗慢性萎缩性胃炎的疗效

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是公认的胃癌前病变。胃癌前病变演变至胃癌需相对较长的时间,通过有效监测、干预及阻断人群癌前病变,可大幅降低胃癌发生率和病死率。干预和阻断CAG的发生和发展是降低胃癌发生率的关键途径。普通的活组织检查技术不能保证取材的准确性和随访同一性,不能对治疗效果作出最为准确的分析。本研究采用定标活组织检查技术观察替普瑞酮联合叶酸治疗CAG 1年的疗效,探讨CAG疾病的转归及有效的治疗药物。

对象与方法

—、研究对象

选择2005年5月至2011年5月间浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科的CAG患者。患者均有上腹痛、腹胀、反酸、嗳气、纳差、恶心、呕吐等症状,内镜病理检查示H.pylori阴性。排除标准:有心、肺、肝、肾及其他脏器的严重疾病,妊娠,有消化性溃疡、消化道出血、消化道肿瘤等病变,不能配合完成胃镜随访,入选1周内曾接受抑酸剂、铋剂、胃病相关中药治疗。最终共224例患者人选,其中男115例、女109例,年龄32至78岁。本研究经浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会批准,所有入选对象均签署知情同意书。

二、方法

1.分组和给药:将患者分为4组。A组96例,口服替普瑞酮(商品名为施维舒,江苏苏州卫材制药,50mg/次,每日3次)和叶酸(江苏常州制药厂,10m酽次,每日3次)。B组23例,口服替普瑞酮(50mg/次,每日3次)。C组74例,接受非特异性药物治疗,主要包括铝碳酸镁、瑞巴派特、⒈谷氨酰胺呱仑酸钠、叶酸等药物合用或换用。D组31例,不接受治疗。疗程均为1年。组间病程、年龄、性别分布、吸烟情况、饮酒情况均具可比性。

2,临床症状改善判断标准:上腹痛、纳差、反酸、腹胀、嗳气、恶心、呕吐共7项内容,每项计0~3分。无症状计0分,偶有症状计1分,常有症状且部分影响生活计2分,症状不能忍受且严重影响生活计3分。E(治疗前症状积分一治疗后症状积分)/治疗前症状积分]×100%≥80%即判为显效,<80%但≥50%即判为有效,<50%即判为无效。总有效率=E(有效例数+显效例数)/总例数]×100%。

3,胃黏膜组织病理学改善判断标准:参照中国慢性胃炎共识意见(上×⒛06,上海)中慢性胃炎的病理诊断标准[2]判断胃黏膜萎缩程度。轻度萎缩指固有腺体数量减少不超过原有的1/3;中度萎缩指固有腺体数量减少介于原有腺体数量的1/3~2/3之间;重度萎缩指固有腺体数量减少超过2/3,仅残留少数腺体,甚至完全消失。胃黏膜腺体萎缩消失,肠上皮化生或不典型增生消失或由重度转为轻度即判为显效。胃黏膜萎缩病灶减少或程度减轻,肠上皮化生或不典型增生有所改善即判为有效。胃黏膜萎缩、肠上皮化生、不典型增生无明显改善或有加重即判为无效。总有效率=E(有效例数+显效例数)/总例数]×100%。

4.胃镜下定标活组织检查:按常规行胃镜检查,观察食管、胃、十二指肠球部黏膜,排除消化性溃疡、消化道出血、消化道肿瘤,经钳道插入带针头的定标活组织检查钳,选取胃窦小弯、胃窦大弯、胃体小弯、胃体大弯、胃角及需活组织检查的其他可疑病灶,张开钳口,将针头刺入黏膜下层,每个部位注射0.3至0,5ml定标液,注射完毕即取活组织行病理检查。治疗1年后复查胃镜,在原定标部位再行活组织检查。

5.统计分析:采用SPSS16,0软件对数据进行卡方检验。P<0,05为差异有统计学意义。

结果

一、临床症状改善情况A、B、C、D组患者临床症状的改善情况见表1。A、B、C、D组的总有效率分别为43.8%(42/96)、39.1%(9/23)、33,8%(25″4)、32,3%(10/31),组间比较差异无统计学意义(X2=2,328,P=0.507)。

二、胃黏膜组织病理学改善情况A、B、C、D组的活组织取材点数分别为263、47、184、66。A、B、C、D组胃黏膜组织病理学改善情况见表2。在显效率方面,A组和D组比较、A组和C组比较、B组和D组比较,差异均有统计学意义(X2=14.52O、14.628、8.995,P均<0,01)。在总有效率方面,A组和D组比较E49.8%(131/263)比24.2%(16/66)]、A组和C组比较E49,8%(131/263)比35,9%(66/184)]、B组和D组比较E4准.7%(21/47)比24.2%(16/66)],差异均有统计学意义(X2=13,953、8,535、5.207,P均<0.05)。

讨论

CAG伴肠上皮化生和(或)上皮内瘤变已被公认为是重要的胃癌前病变,与胃癌发生密切相关。慢性浅表性胃炎一CAG一肠上皮化生一上皮内瘤变一胃癌是一个相对时间较长的演变过程[3]。干预阻断胃癌前病变是预防胃癌发生的重点所在。胃黏膜定标活组织检查技术将染色定标与活组织检查技术融为一体,可准确定位并长期随访和复查病变。定标标记可在胃黏膜中稳定保持2年以上且清晰易识别,定标有效率可达90%以上,患者耐受良好,不良反应少,定标部位的胃黏膜也未见发生肉眼可见或镜下可见的病理变化[⒋5]。

萎缩性胃炎的病因尚未完全阐明,目前认为主要是H.pylori感染、自身免疫、遗传因素、十二指肠反流、胃黏膜营养因子缺乏、胃黏膜屏障功能减弱等多因素综合作用的结果。胃黏膜致损因子持续存在及防御能力恢复不良被认为是致癌变的主要原因。H.pylori感染可引起胃黏膜上皮细胞增殖和凋亡失衡及其调控基因的异常,还可诱导氧化应激,导致胃癌前病变和胃癌,但H.pylori根除治疗能否逆转萎缩或肠化的胃黏膜仍存较大争议。胃黏膜防御能力降低是引起胃黏膜损伤的重要原因,强化胃黏膜保护因子的防御作用、促进损伤黏膜修复是治疗的重要环节。胃黏膜防御因素包括黏液及黏膜屏障、组织修复、黏膜血流改善、前列腺素的细胞保护作用和促细胞再生作用等。

替普瑞酮是一类萜烯类化合物,能改善各项黏膜防御功能,增加黏液分泌,提高黏膜组织氨基己糖水平,促进内源性前列腺素合成,改善应激状态下的黏膜血供,促进细胞再生,维持胃黏膜细胞的动态平衡,是直接增加黏液分泌和促细胞再生的胃黏膜保护剂,对胃黏膜萎缩有干预和逆转作用。替普瑞酮有助于减轻H.pylori相关萎缩性胃炎的黏膜损害。替普瑞酮能抑制氨水、乙醇、胆酸等刺激因素诱导的大鼠胃窦黏膜炎性反应与腺体萎缩。叶酸参与维持DNA甲基化及DNA的合成、修复过程。补充叶酸可改善胃黏膜萎缩和肠上皮化生,抑制细胞增殖,诱导细胞凋亡,通过抑制鸟氨酸脱羧酶和酪氨酸激酶活性来抑制异型增生的发生,但病理学改善有效率较低。

本研究显示,替普瑞酮联合叶酸、单用替普瑞酮、非特异性治疗对CAG临床症状的改善作用均不具统计学意义,这可能与CAG的临床表现缺乏特异性、随访时间较长症状易出现反复等因素有关。本研究显示,替普瑞酮联合叶酸、单用替普瑞酮治疗CAG均具病理改善作用,值得临床推广。参考文献

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