28例胆心综合征临床诊治分析
发表时间：2014-05-14 浏览次数：740次
胆心综合征是指由胆道疾病(急慢性胆囊炎、胆结石等)引起的酷似冠心病症状为主要表现的胆道疾病并发症，其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关，而心脏并无器质性病变，心脏症状随胆道疾病的控制或治愈而缓解甚至完全恢复[1]。据报道，胆心综合征的发生率2%～5%、25%～95%不等，而误诊率高达51.1%[2]，故应该引起内外科医师的高度重视。现将2003年2月至2008年10月本院诊治的胆心综合征患者28例进行回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
2003年2月至2008年10月，本院诊治胆心综合征患者28例，其中男12例，女16例，年龄45～60岁。28例患者均有不同程度胸闷、心悸及心前区不适。表现为心前区疼痛18例，剑突下疼痛2例，右上腹痛4例。诱因主要为劳累、高脂肪餐后，疼痛性质为闷痛、剧痛或针刺样疼痛。28例均未闻及心脏杂音，均有右上腹压痛,莫菲征阳性5例。心电图表现：心动过速8例，偶发或频发房早5例，偶发或频发室早4例，ST段压低16例，T波低平10例，正常2例。心脏超声检查均未发现器质性病变。
本组28例胆心综合征患者，曾误诊为心绞痛20例、心脏神经症6例，最后均行B超明确诊断(胆结石18例，胆囊炎10例)。对于疑为心绞痛者给于硝酸酯类或抗凝等药物治疗，效果不佳，而给于阿托品肌注可缓解症状;对于频发房早或室早，给于异搏定或比索洛尔等抗心律失常药物治疗效果不明显。28例患者分别经手术、碎石或口服药物去除结石及抗菌消炎后，心脏病症状消失，心电图恢复正常，追踪观察无心绞痛发作，故28例患者均诊断为胆心综合征。
2 讨论
早在1981年俄国医师Cnmahobckn第一个提出胆囊与心脏之间存在神经反射性联系，1909年Babcok首先提出了胆心综合征的概念[3，4]。此后，人们一直把胆道疾病伴有心脏症状及心电图异常的现象称为“胆心综合征”。近年来，国内外对胆心综合征的探讨有了更深的认识。
胆心综合征在心血管的临床表现：(1)心前区疼痛：由于心脏和胆囊均由植物神经支配，在T4～5脊神经有交叉，故胆道疾病可通过内脏大神经产生心前区牵涉性疼痛，其性质可类似冠心病心绞痛，但持续时间一般较长，且常在饱餐后尤其是进食脂肪性食物后发作，夜间平卧时亦易发作，含服硝酸甘油无效。此外，胆道疾病有时确能诱发心绞痛，这是因为胆道疾病通过迷走神经反射，可引起冠脉痉挛、收缩，致心肌缺血缺氧，尤其易发生在原有冠心病的患者;(2)心律失常：不少胆道疾病患者因心律失常感到心悸、胸闷，心律失常发生率较高可能与胆道疾病通过植物神经、尤其是迷走神经反射引起心脏自主调节紊乱、易产生折返激动有关，此外，也可能与电解质紊乱、胆道感染细菌毒素的影响有关，临床上以窦性心律失常、过早搏动多见，偶可诱发房颤和阵发性室上性心动过速，当胆道疾病治愈后，上述心律失常可消失;(3)心电图改变：除心律失常外，约1/3患者可出现非特异性的ST段压低和T波低平或倒置。
本组28例患者的临床特点：(1)有胆道疾病的急慢性发作史24例;(2)均有心脏病症状(此症状与胆道疾病症状有时无关联，有时伴随发生);(3)心电图有反射性心律失常和冠状动脉供血不足表现，心脏超声无器质性心脏病表现;(4)胆心综合征常在饱餐后尤其是进脂餐后发作，夜间平卧亦易发作，呈绞痛性质，常较持久(数小时甚至十余小时)，含硝酸甘油无效，用抗心律失常药物不能控制心律失常，而阿托品、杜冷丁等减轻胆绞痛的药物可纠正心律失常，“心绞痛”和心电图异常均为一过性改变与胆道疾病严重度相一致，随胆道疾病的治愈而消失，因此本组28例胆心综合征诊断成立;(5)由于胆心综合征的心脏症状及心电图改变与冠心病心绞痛很相似，及易误诊为冠心病，特别是以胸痛为主要表现而胆道症状轻微者更易误诊[5]，本组28例胆心综合征有20例首诊误诊为冠心病，因此，临床上为了提高对胆心综合征的认识，避免误诊，在胆心综合征诊断和鉴别诊断方面应注意，凡遇到无心脏病史的胆道疾病时出现的心脏症状及心电图改变，或有冠心病症状而长期应用抗冠心病药物疗效不佳者要想到胆心综合征的可能，尤其是冠心病症状与胆道症状相伴出现时更应考虑胆心综合征。但胆心综合征在胆囊术前不易确诊，多数情况下是手术后或积极有效的胆道内科治疗后心脏症状消失才反过来帮助确诊。当胆心综合征与冠心病难以鉴别时要在胆道疾病控制后观察患者的症状和心电图改变，以免过早的诊断心脏器质性疾患，给患者带来不必要的精神心理及经济负担。在鉴别胆心综合征与冠心病时另一不容忽略的现象是胆道疾病与冠心病合并存在的问题。
对中老年而言，胆道疾病与冠心病都是常见病，二者并存也不罕见。不论二者发病的先后，在冠心病的基础上，胆道疾病都会更易诱发胆心综合征。临床上随着胆道疾病的治愈而心脏症状并不改善时，就要考虑胆道疾病与冠心病二者间并无相关的并存，并非为单纯的胆心综合征。但在冠心病的基础上有胆心综合征因素，则解除胆道疾病有助于缓解冠心病症状及预防冠心病的复发。
在治疗方面因，胆心综合征的心脏损害是继发性损害，并非器质性病变，故首先应积极治疗原发病，只有胆道疾病治愈后才能缓解心脏疾病。本组28例胆心综合征患者接受有效胆道疾病治疗后(不管是手术治疗或内科保守治疗)，患者的心脏症状均逐渐消失。有报道，胆道手术治疗胆心综合征治愈率达93.4%[6]。对于有手术指征的胆道疾病患者合并心脏症状时，不是手术的禁忌证而是适应证。当然，胆心综合征发作严重时不宜进行手术，应先积极进行围术期心脏疾病治疗，包括扩冠、营养心肌、纠正心律失常等，争取尽快改善症状及心功能,提高心脏对手术的耐受性。发作期如不经适当的围术期治疗，则术中有发生意外的可能;反过来，不及时积极治疗原发病，心脏症状又很难有效持久地改善。故适时地掌握手术时机是治疗的关键。对那些无急症手术指征的胆心综合征，如长期不去除原发病，胆心综合征持续时间过久，心脏也可演变为不可逆转的器质性病变，届时即使治愈原发病，心脏症状也不能得到改善。因此，胆心综合征越早治疗越好。
3.参考文献
[1] 黄志强编.当代胆道外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社,1998.318～323.
[2] 吴小平.胆心综合征.中国实用内科杂志,2007，27(8)：575.
[3]市井森,王炳煌，编.胆道外科基础与临床.北京：人民卫生出版社,2003.714～717.
[4]牛立群.胆心综合征机制研究进展.陕西医学杂志，2000，29(5)：285.
[5] 霍云.内科医生提高对胆心综合征的认识是避免误诊的前提.临床误诊误治，2006,19(1):38.
[6] 郭建升，李羚萍，施成章，等.胆心综合征的外科治疗体会.山西医科大学学报,2004，10(4)：24～25.
[7] 黎介寿编.围手术期处理学.北京：人民卫生出版社,1993.302.
