老年人缺血性肠病36例临床分析

　　作者：邓罡,张瑛华　　作者单位：广东省人民医院老年医学研究所消化内科，广东 广州 510080

　　【关键词】 肠血管疾病;缺血性肠病

　　缺血性肠病好发于老年人，因常无典型的临床表现，故误诊、漏诊及病死率高。本文就我院2001年5月至2008年5月收治的36例患者进行回顾性分析，分析其临床特点。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组男20例，女16例，年龄60～91岁，平均73岁。合并基础疾病：高血压12例，冠心病8例，糖尿病5例，便秘4例，慢性心房纤颤3例，风湿性心脏病伴心房纤颤2例，股骨头置换术后和阑尾切除术后各1例，心律失常2例，急性脑梗死1例，胰头癌和肾癌各1例;无合并基础病4例。

　　1.2 临床表现

　　(1)12例小肠缺血临床表现：急性起病11例,病程8 h～13 d，慢性病程1例，病程2个月。全部病例均有腹痛，隐痛或胀痛，进行性加重，伴便血6例，伴腹胀、恶心、呕吐1例，伴腹泻1例，查体伴腹膜刺激征3例(25%)。血白细胞升高6例(11.0×109～19.0×109/L)，粪隐血试验阳性3例，血淀粉酶升高8例(116～1 211 U/L)，心肌酶升高9例，凝血时间延长6例(14～20 s)，D二聚体升高7例(385～15 800 μg/L);(2)24例结肠缺血临床表现：急性起病21例，病程5 h～13 d。慢性病程3例，病程1～6个月，分别为1、2、6个月。患者主述有腹痛21例(87.5%)，其中伴便血7例，伴腹胀、恶心、呕吐4例，伴腹泻1例，伴肛门停止排气、排便2例。慢性起病3例中1例以纳差为主诉，1例以腹泻为主要表现，1例无腹痛。查体有腹痛23例(95.83%)，其中伴腹膜刺激征6例(25%);血白细胞升高16例(10.1×109～21.0×109/L)，粪隐血试验阳性12例，血淀粉酶升高10例(111～205 U/L)，心肌酶升高3例，凝血时间延长7例(14～16.5 s)，D二聚体升高9例(300～4 268 μg/L)。

　　1.3 诊断方法

　　(1)小肠缺血：5例行腹部血管彩色多普勒及腹部B超检查拟诊，其中1例提示有肠壁增厚、肠管扩张及病变肠段的大致部位,2例显示腹腔动脉和肠系膜上动脉狭窄;另外3例腹部X线平片均提示肠梗阻，手术证实为局灶性小肠缺血1例及肠系膜血管非闭塞性缺血2例;2例分别行CTA和MRA检查确诊为肠系膜上动脉狭窄;2例行肠系膜血管造影检查确诊分别为肠系膜主干及上动脉栓塞。(2)结肠缺血：5例腹部X线平片均提示肠梗阻，手术证实为肠系膜血管非闭塞性缺血2例及缺血性结肠炎3例;16例行肠镜检查，确诊缺血性结肠炎11例;11例行CT/CTA或MRI检查，确诊10例，包括肠系膜上动脉栓塞5例、肠系膜上动脉血栓形成4例、肠系膜动静脉癌栓形成1例。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS13.0软件，计量数据以x±s表示，采用配对样本t检验，两样本率的比较用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 D二聚体升高与病程轻重相关性

　　D二聚体升高16例(44.4%)，轻症27例中10例(37.04%)升高〔(1 327.81±601.98) U/L〕，重症9例中6例(66.67%)升高〔(826.67±235.20) U/L〕，升高程度与病情严重程度的关系，经独立样本的t检验，P=0.640，t=0.472，两组差异不显著。

　　2.2 行CA/CTA检查与未行检查病例的死亡率比较

　　本组病例行CT/CTA检查10例，无病例死亡;未行CT/CTA检查26例中死亡4例，两组病例死亡率差异无统计学意义(P=0.188)，可能与病例少有关。

　　2.3 治疗及预后

　　32例急性缺血性肠病患者中14例内科保守治疗，包括一般治疗、罂粟碱、丹参等扩血管治疗及抗凝治疗后好转,1例因病情恶化而放弃进一步抢救，自动出院;17例手术治疗，其中13例(76.47%)好转，4例(23.53%)死亡。4例慢性患者均予内科保守治疗好转。

　　2.4 误诊情况

　　36例中误诊14例，误诊率38.9%，误诊时间1～7 d不等。急性缺血性肠病误诊率31.25%(10/32)，慢性缺血性肠病误诊率100%(4/4)。误诊为急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性肠炎及溃疡性结肠炎各2例，误诊为结肠憩室炎、慢性胆囊炎、自发性腹膜炎及肠痉挛各1例。

　　3 讨 论

　　缺血性肠病是指由于各种原因引起的肠道急性或慢性血流灌注不足所致的肠壁缺血性疾病〔1〕，好发于老年人，90%在60岁以上。本组患者平均年龄73岁，与文献报道相似〔2〕。

　　缺血性肠病病理基础主要是血管本身的病变和血流量的不足。临床常将肠缺血分为急性和慢性两大类。急性肠系膜缺血亦称急性肠缺血，指肠系膜上动脉的全部或主要分支急性缺血。急性肠缺血包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、急性肠系膜静脉血栓形成和肠系膜血管非闭塞性缺血、局灶性小肠缺血及结肠缺血等6种。慢性肠缺血包括缺血性肠绞痛和腹腔动脉压迫综合征2种〔3〕。很多原因可诱发本病，包括高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心律失常、低血压、血管痉挛或肠管自身因素如进食后肠蠕动增强，氧需求量加大等，多种因素的综合作用导致某段肠管绝对或相对缺血发生组织损害。本组中多数患者有一种或多种基础病并存,其中高血压占33.33%，冠心病占22.22%，糖尿病占13.89%，为所见基础病前3位，在老年缺血性肠病中，血管病变是主要发病原因，与文献报道相似〔4〕。本组有便秘4例，考虑老年人便秘较常见，便秘者由于排便时引起肠管过强蠕动，致使肠腔内压力增高、肠壁内血流量较少，诱发肠道缺血，应引起重视〔5〕。

　　急性缺血性肠病临床表现可分为2个阶段：肠激惹的表现，如腹痛、腹泻、血便;随之出现肠麻痹坏死和腹膜刺激征，如反跳痛、肌紧张等。体格检查在疾病早期与腹痛的程度不成比例，早期腹痛剧烈而查体可无明显异常，随着疾病进展出现发热、心率加快、血压降低、腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音减弱等〔6〕。本组急性缺血性肠病病例均有腹痛，但腹膜刺激症状不明显(25%)，主要由于老年人反应性差，临床表现不典型，疼痛表现可大于体征检查，此时应加强对病人的监测〔2〕。

　　慢性缺血性肠病主要表现为反复发生的与进食有关的疼痛和脂肪泻。腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹稍多见，与缺血肠段有关。20%～60%慢性肠系膜缺血患者可有脉搏减弱、颈动脉杂音、周围血管弹性差等周围血管病的体征。本症起病缓慢，多见于中老年男性。早期误诊率和漏诊率均很高〔3〕，确诊难度大。本组病例中慢性缺血性肠病有4例，临床表现方面1例无腹痛及腹部体征，2例无腹痛而以纳差及腹泻为主要表现，但查体有腹部压痛，可见老年人症状不典型，临床诊断较困难。

　　实验室检查缺乏特异性，其白细胞、血、尿淀粉酶均可升高，CPK、CKMB、LDH亦有升高，故极易同胰腺炎、腹膜炎、冠心病混淆。本组病例D二聚体升高程度与病情严重程度的关系无相关性，但有报道D二聚体升高对诊断有一定意义，其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究〔6〕。

　　肠镜检查是诊断缺血性肠病的重要手段，它能确定病变程度、病变范围及病变的阶段，还能进行组织学检查，以与其他肠病鉴别。病情变化较快是本病的另一个特征，如在发病48 h即行全结肠镜检查，更有利于鉴别诊断。典型镜下特点为病变黏膜和正常黏膜边界清楚，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，即“两快”，亦是与其他炎症、非特异性肠炎相鉴别的关键之一〔7〕。本组病例结肠缺血行肠镜检查16例，在发病48 h行肠镜检查确诊的有11例，另外5例未能确诊原因：2例肠镜结果阴性，考虑与此病变化快，为一过性炎症型缺血性结肠炎;有3例为慢性病程，肠镜诊断为溃疡性结肠炎及憩室炎，但治疗效果差，而慢性肠系膜缺血，内镜检查无诊断意义〔5〕，临床诊断更困难，需再行进一步检查。

　　CT检查有无创、快速的特点，CT扫描能直接显示肠壁缺血节段的位置、范围及肠壁增厚的程度，可显示腹膜炎及腹水征象。增强扫描及血管造影有助于显示血管内栓子、血管的侧支循环及病变区血管狭窄或中断，以及充盈缺损、充盈缓慢、不显影等征象，同时能显示病灶周围组织是否受累或有无淋巴结肿大〔8〕。本组病例未行CT检查组有4例死亡，虽与行CT检查组无统计学意义，可能与病例少有关，但螺旋CT或CT血管造影检查或MRI检查无创及快速，临床上不失为协诊的方法。

　　选择性动脉造影是诊断缺血性肠病的金标准。有助于发现病变部位和范围，可提供病变部位、程度及侧支循环状况，并可经动脉注射扩血管药物以减轻动脉收缩，从而区别动脉性缺血还是静脉血栓形成。慢性肠缺血诊断困难，血管造影检查必须证明内脏3支主血管中至少有2支受累且有侧支循环的证据〔9〕，对减少误诊有一定帮助。

　　缺血性肠病在临床上突出的问题是误诊率高，常误诊为急性胰腺炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎、胃肠穿孔和自发性腹膜炎等。本资料36例中，30例检测了血淀粉酶，5例行胰B超检查及11例腹部CT/MR检查，其中血淀粉酶升高18例，但大于正常范围3倍仅2例，被误诊为急性胰腺炎，后进一步行CT检查确诊。2例误诊为急性胃肠炎的患者均有腹痛，或伴呕吐、腹泻，有大便潜血阳性而大便细菌培养阴性，1例因出现腹膜刺激征行急诊手术证实，1例后行肠镜检查确诊。2例误诊为急性阑尾炎的病人均急诊手术确诊。在慢性缺血性肠病组误诊率100%，误诊为慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎及结肠憩室炎，其中3例肠镜检查后误诊溃疡性结肠炎及结肠憩室炎，但治疗效果差，再进一步行CTA和血管造影确诊。因此，临床中对溃疡性结肠炎患者经常规治疗效果欠佳者需考虑本病的可能。

　　【参考文献】

　　1 常 虹，周丽雅，吕愈敏，等.肠系膜血管病〔J〕.中华消化杂志，2003;23：500.

　　2 漆德芳，张泰昌主编.消化系统血管疾病〔M〕.济南：山东科技出版社，2003：2359.

　　3 姚宏昌.缺血性肠病临床研究的重要意义〔J〕.天津医药，2008;36(4)：30810.

　　4 项 平，季大年，周 鋆.缺血性结肠炎70例内镜及临床特点〔J〕.临床研究，2008;1：12.

　　5 王 为，周国华.缺血性肠病的诊断和治疗进展〔J〕.医学综述，2007;13(9)：699700.

　　6 Acosta S,Nilsson TK,Bj rck M.Preliminary study of Ddimer as a possible marker of acute bowel ischaemia〔J〕.Br J Surg,2001;88:3858.

　　7 Fanti L,Masci E,Mariani A.Is endoscopy useful for early diagnosis of ischaemic colitis after aortic surgery?Results of a prospective trial〔J〕.Ital J Gastroenterol Hepatol,1997;29(4)：35760.

　　8 郑晓红，江紫荣，杜瑞宾，等.缺血性肠病CT诊断1例报告〔J〕.福建医药杂志，2006;28(3)：179.

　　9 杨云生，窦 艳.缺血性肠病〔J〕.临床内科杂志,2006;23(8)：510.