内镜下高频电烧灼摘除大肠息肉60例

　　作者：张月华　　作者单位：安徽省祁门县人民医院 1.内科;2.病理科，3.胃镜室，245600

　　【摘要】 目的 对内镜下高频电治疗肠息肉的疗效，安全性及治疗方法进行评价。方法 针对息肉的大小、形态，是否有缔采取恰当的结肠息肉切除方法。结果 治疗结肠息肉60例，切除息肉113颗，均全部切除，无严重并发症。结论 做好充分的术前准备，恰当选择切除方法，对保证切除成功及预防出血、穿孔、烧伤等并发症有重要意义。

　　【关键词】 结肠息肉 电子肠镜 高频电切除

　　大肠息肉是起源于大肠黏膜上皮的隆起性病变。息肉与大肠癌关系密切，随着息肉的增大，癌变的机率也会增多。因此，除家族性息肉病和内镜下息肉已明显恶变，或估计累计黏膜下层者，所有的大肠息肉无论其大小及有无症状，均应在电子结肠镜下摘除。目前，采取电子结肠镜摘除息肉已成为治疗大肠息肉的首选方法。我院2004～2007年经电子结肠镜治疗大肠息肉60例，疗效确切，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组60例中，男35例，女25例，年龄10～78岁，平均年龄50.5岁，60岁以上19例。

　　1.2 内镜资料

　　本组60例患者中，单发息肉39例，多发息肉21例;摘除的息肉共113颗，直径0.3～2.0 cm，小于0.5 cm 30颗，0.5～0.9 cm 56颗，1.0～2.0 cm 27颗，息肉位于直肠40颗，乙状结肠30颗，降结肠8颗，横结肠10颗，肝曲4颗，升结肠13颗，回盲部4颗，末端回肠4颗。

　　1.3 病理资料

　　113颗息肉回收53颗送检，腺瘤型息肉28颗，炎性息肉24颗，肛周皮赘1例。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 器械准备

　　富士能EVE W88A电子结肠镜，WILSON UES30高频电烧灼器，WILSON WF2323DT圈套器。

　　1.4.2 术前准备

　　所有患者术前检查心电图，凝血功能，肠道准备以行清洁灌肠和(或)口服蕃泻叶，手术当日中午1时许可进食固体无渣饮食，下午行手术治疗。

　　1.4.3 术中操作

　　与一般结肠镜检查方法相同。因细小息肉在退镜时可能无法找到，在进镜过程中发现<0.5 cm的息肉，即刻在内镜直视下行高频电灼除息肉或以活检钳钳夹后行高频电灼除息肉。>0.5 cm的息肉进行完全大肠检查后，于退镜时进行息肉的高频电圈套摘除：退镜发现息肉后，在内镜直视下调整角度或改变病人体位，使息肉尽可能固定在视野6点处，镜头始终距息肉1～2 cm，吸净息肉周围液体，注气让肠腔充盈。从活检孔插入圈套器，有蒂息肉应尽量圈在息肉蒂的基底部，亚蒂或无蒂的息肉应尽量圈套在息肉的基底部，圈套息肉时应用力轻柔，勒紧适度，以避免勒断息肉引起出血。提起或摆动镜头，使息肉基底部变宽，呈伞状或亚铃状，让息肉不与肠壁接触。先电凝2～3 s，再电切1～2 s，通电的同时缓慢收紧圈套器将息肉摘除。对于无明显蒂部且较大的息肉，可采用分次切除的方法，先将息肉套住一部分切除后，再套住另一部分切除，直至切除整颗息肉。若息肉颗数过多，可分次切除。

　　1.4.4 术后处理

　　术后患者留院观察48～72 h，进食半流质无渣饮食3 d，注意观察腹部及便血情况，并避免剧烈活动。

　　1.5 治疗结果

　　本组60例患者共摘除113颗息肉均顺利摘除，均未发现出血、穿孔、灼伤等并发症。3～6个月后复查未见息肉复发，原息肉基底部黏膜平滑。

　　2 讨论

　　大肠息肉从性质上分肿瘤性和非肿瘤性，前者又称腺瘤，分为管状、绒毛状和混合型腺瘤，与癌的发生关系密切，属癌前病变。后者称为息肉，分为增生性、炎症性和幼年性，与癌肿发生关系较少，但大多可分化转变成腺瘤[1]。因此，降低大肠癌发生率的对策是早期发现息肉，早期切除。从20世纪60年代应用内镜治疗息肉至今，已发展成包括药物注射、激光、微波、冷冻、射频、热电偶等多种方法，各种方法均有其优缺点，但经临床实践证明，最普及和成熟的是内镜下高频电凝电切法。该方法适用范围广，并发症发生率低，有效、安全、简单、痛苦少、效果佳，且能回收标本送检，可替代手术[2]。但要很好地应用内镜进行息肉治疗，我们体会应注意以下几个方面。

　　2.1 准备要充分

　　结肠镜检查对肠道要求很高，肠道的清洁度直接影响视野和操作，充分的肠道准备是检查和治疗的前提。肠道准备方法多种多样，有口服蕃泻叶、硫酸镁等方法。但为防止电切时可能引起可燃气体燃烧而爆炸，禁忌用甘露醇肠道准备。笔者用口服蕃泻叶配合清洁灌肠不失为一经济、有效的方法。凝血功能的检查，可排除因血凝血功能障碍引起的术后出血;血小板减少过低者要纠正后才能进行息肉摘除术。

　　2.2 方法要适当

　　高频电灼除法、活检钳夹除法、高频电圈套摘除法是内镜下治疗大肠息肉的常用三种方法。一般依据息肉的大小来选择适当的方法治疗。笔者体会到<0.5 cm息肉及个别0.5～1.0 cm的息肉难以用圈套器来摘除，而选用灼除法或夹除法则易于操作;>0.5 cm的息肉大多可用圈套法摘除。由于选用方法恰当，本组60例均能顺利完全切除。有资料表明，腺瘤<1.0 cm时，癌变率为1%～5%，1.0～2.0 cm时为12.9%～27.4%，>2.0 cm时为27.8%～58.1%，超过4.0 cm则为100%癌变[3]。因此，<0.5 cm的息肉直接夹除或灼除都是安全的;>0.5 cm的息肉术后行全瘤病理学检查，如为恶变，就根据息肉的部位、大小、形态、病理类型、癌细胞分化程度、浸润深度、蒂部是否有癌残留等因素考虑，采取最有利的方案。若癌细胞未累及基底部，息肉切除是原位癌治疗的理想方案;如累及基底部，则需追加癌根治术。较大或内镜下息肉有恶变可能，或已经明显恶变的病例，要先作活检，如是良性，再用内镜切除;如是恶性，则追加癌根治术。而内镜下息肉的良恶性区别，多依据如下特征：良性息肉大多为椭圆形或圆形，表面光滑，色泽红润如同肠粘膜，直径一般≤2.0 cm;恶性息肉则呈分叶状，表面粗糙、糜烂、出血、有污秽覆盖，质脆，触之易出血，弹性差，宽蒂或无蒂。由于笔者所选病例均为≤2.0 cm的患者，且对较大息肉电切前均行活检检查，所以60例患者均是良性病变。

　　2.3 避免并发症

　　内镜治疗息肉常见的并发症是出血、穿孔，出血发生率1.5%，穿孔发生率0.45%[4]。发生率低，但要避免其发生，应做到：(1)要有良好的设备及技术熟练的操作者，且相对固定操作人员，使之操作配合默契。(2)电凝电切功率要适当，要先凝后切，时间要短，每次2～3 s，术中圈套器不能接触肠壁，避免烧伤肌肉。术毕抽气，以避免诱发穿孔。(3)术后要注意过早进食有渣食物和剧烈活动可引起穿孔。如术中出现即刻出血，可用电凝止血，或喷洒8%去甲肾上腺素液进行止血，效果满意。迟发性出血多经内科静脉应用止血药物治愈;如量多且急则需外科治疗。穿孔者进行急诊剖腹修补术。

　　2.4 定期随访

　　腺瘤性息肉已被公认为癌前病变，且易复发和癌变倾向，一旦发现，应及时切除并定期随访。对随访时间，各家报道不一。笔者认为，将所有肠息肉切除后3～6个月内肠镜随访1次，以后可每3年结肠镜随访1次，对个别息肉切除不完全、老年病人、巨大无蒂息肉或多发息肉以及因肠道准备不佳而可能漏诊的患者，宜及时结肠镜随访。

　　【参考文献】

　　[1]李荣洲，郑超秀，蔡积武，等.内镜下高频电凝电切摘除大肠息肉142例[J].临床消化病杂志，2003，15(5)：231232.

　　[2]徐富星.内镜诊治消化道息肉的进展[J].中华消化内镜杂志，1999，16(3)：133134.

　　[3]吴子刚，吴子光，金华斌，等.大肠良恶性息肉的临床特征及内镜病理形态特点[J].中华消化内镜杂志，1999，16(3)：141143.

　　[4]吴文溪，华一兵，沈历宗，等.套切法治疗大肠息肉265例[J].中华消化内镜杂志，2002，19(1)：4142.