胃出血的病因及诊治

　　作者：张玉兰　　作者单位：134300 吉林白山，白山市中心医院

　　【关键词】 胃出血,病因,诊断,治疗

　　胃出血是上消化道出血最常见的病症。多由胃癌、胃溃疡、胃炎、门静脉高压症、糜烂性出血性胃炎、胃血管异常(血管瘤，动静脉畸形，胃黏膜下恒径动脉破裂等)、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、胃息肉、胃憩室、胃手术后吻合口溃疡、残胃癌等原因导致的胃黏膜病变而出血。

　　1 病因与特点

　　1.1 胃癌 癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或溃疡侵及血管而出血。出血特点：多见于中晚期胃癌，青年胃癌较少见。多有恶病质，呕吐为咖啡渣样液，大便呈持续性潜血阳性。胃癌出血后腹痛缓解不明显。此与溃疡出血不同。

　　1.2 胃溃疡 溃疡病出血在急性期往往是由于溃疡周围充血性血管破裂。缓解恢复期多为溃疡基底肉芽组织中的血管破裂。慢性硬结期由于瘢痕组织形成，缺乏收缩而出血。胃小弯穿透性溃疡腐蚀黏膜下的静脉(如胃冠状静脉)而出血。其出血特点：既往有长期反复发作上腹痛史，出血前数日多有胃痛发作。约10%～15%胃溃疡大出血没有溃疡病史，仅以突发吐血或便血为首发症状。

　　1.3 胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化引起门静脉高压症伴有食管下端胃底静脉曲张，食管及胃底黏膜因静脉曲张而变薄。局部因胃液腐蚀，易被粗糙的食物损伤，同时门静脉压力增高，以致曲张静脉破裂出血。其出血特点：以呕血为主，也可兼有呕血和柏油样便，仅出现柏油样便者少见。有慢性肝炎病史，查体可见蜘蛛痣，肝掌，脾肿大，腹壁静脉曲张，腹水等。实验室检查红细胞、白细胞、血小板减少的脾功能亢进表现。肝功能受损，血氨增高。超声波及CT扫描示肝脏缩小，脾大。

　　1.4 胃炎 急性或慢性胃炎胃黏膜糜烂，过硬的粗糙食物创伤而出血。一般出血量少而且能自止。

　　1.5 胃大部分切除后单纯的胃空肠吻合术后出血 术后3～10天内出血主要原因是血管结扎不牢固，缝合黏膜过紧造成坏死性出血或吻合口被粗糙食物损伤而出血。远期出血是溃疡复发。据有关资料统计50%吻合口溃疡可出血，且可致大出血不可 自止。吻合器、缝合器应用不当可造成术后出血。

　　1.6 胃息肉 临床少见。息肉可单发或多发,有蒂或无蒂。息肉恶变机会较多。出血原因主要是因恶化或糜烂坏死而致急慢性出血。

　　1.7 胃憩室 胃壁有先天性或继发性局限性软弱处，当胃内压增加或胃外粘连牵挂等因素可致胃憩室。先天性憩室多发生在贲门部，后天性憩室多发生在幽门部。胃憩室引起胃出血临床少见,但有时当合并有胃、十二指肠溃疡，故有时应排除溃疡出血。

　　1.8 食管贲门黏膜综合征 剧烈呕吐，腹内压增高，用力过猛可诱发本病。当频繁剧烈呕吐食管及贲门扩张时，腹内压突然增高，而胃仍处于强烈收缩中，易导致贲门黏膜垂直撕裂。尤其嗜酒或原有胃炎者易发生。撕裂可为一处或数处，可深到肌层，多数达黏膜下层。

　　1.9 胃动脉硬化症 多见于老年人，常无胃病史而突然急性上消化道大出血，而在出血停止后检查多无阳性发现。多以胃黏膜糜烂和急性溃疡为特征而引起的上消化道急性出血性疾病。曾有急性糜烂性胃炎、出血性胃炎、浅表性溃疡、Cuming溃疡、Cusng溃疡、急性药物性溃疡等名称，目前称为急性胃黏膜病变。病因尚不清楚，可能与以下因素有关：(1)胃黏膜屏障，功能遭受破坏;(2)胃分泌异常，胃黏液分泌减少或成分发生变化，胃酸分泌亢进;(3)胃黏膜更新率降低;(4)胆汁返流，胆盐能清除黏液，使胃酸、胃蛋白酶与胃黏膜直接接触，促进自身消化，促进胃窦分泌胃铋素，使胃酸分泌增加;(5)胃黏膜血液循环障碍，形成部分血栓和坏死，黏膜形成糜烂溃疡。

　　1.10 药物影响 中枢神经系统病变(如颅脑手术后，颅脑损伤及急性脑血管病)、烧伤、严重感染合并休克、严重脏器功能不全(肺、心、肾功能衰竭)等常为病因。主要以吐血及黑便为主要表现，出血前很少有上腹不适等前驱症状，特点是间歇性。严重烧伤或创伤出血常发生在并发败血症3～5天，手术后病例常发生在术后7～10天，脑挫伤往往发生于出现高热后2～3天内。

　　1.11 药物性胃炎 (1)长期大量服用肾上腺皮质激素。尤以与阿司匹林并用可加重原有溃疡深度，而导致突然出血。(2)其他药物，如水杨酸制剂、萝芙木制剂(利血平)、保泰松、四环素等可使部分溃疡病变加深或引起胃黏膜糜烂而致胃出血。能引起胃黏膜病变的药物有：酒精、水杨酸类、保泰松、消炎痛、皮质激素、组胺、胰岛素、D860、利血平、抗凝剂、洋地黄制剂、四环素、呋喃西林、尿素、氨茶碱、氯化钾、氯噻嗪、甲状腺素、高渗葡萄糖、异丙嗪、抗肿瘤药、避孕药等。

　　2 诊断

　　2.1 询问病史及体格检查 要明确出血的病因和部位，就必须依靠病史、体格检查等客观资料。有些上消化道出血的病因不在消化道，所以必须从病史、体格检查和实验室检查等各方面进行全面分析、研究得出正确诊断。原则是尽可能在短时间内积极地对出血原因及部位作出正确判断，从而采取有效的治疗措施。

　　2.2 排除相关因素引起的吐血、黑便 通过详细的询问病史及局部检查，首先要排除口、鼻、咽、喉部出血。另外，还要排除进食引起的黑便，如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等。

　　2.3 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 据研究，成人每日消化道出血>5～10ml，粪便隐血试验出现阳性。每日出血量50～100ml可出现黑便。胃内储积血量在250～300ml可引起吐血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml时，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。血压和心率是判断因出血而致周围循环衰竭程度的关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时，血压下降(下降幅度大于15～20mmHg)，心率加快(上升幅度大于10次/min)已提示血容量明显不足，是急性输血指征。如收缩压低于90mmHg，心率大于20次/min，伴有面色苍白，四肢冰冷，烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大出血。常积极抢救。但应指出，吐血与黑便的频度与量对出血量的估计有一定的帮助。由于出血大部分积存于胃肠道，且吐血与黑便分别混有胃内容物与粪便，因此不可据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检查包括血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积虽可估计失血程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血的影响。因此，也只能供估计出血量的参考。

　　2.4 出血量是否停止的判断 胃出血经过恰当的治疗，于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日(一般3日)才能排尽，故不以黑便作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血。(1)反复吐血或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。(2)周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善或虽暂时好转而又恶化。(3)血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。(4)补液及尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

　　2.5 出血的病因诊断 过去病史、症状及体征可为出血病因提供重要线索。但要想明确出血原因和部位需靠器械检查。

　　2.5.1 临床与实验室检查提供的线索 慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加重，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，可能为糜烂性出血性胃炎。过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是胃底静脉曲张破裂出血。此外，对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、偏瘦者，应警惕胃癌的可能性。

　　2.5.2 胃镜检查 这是目前诊断胃出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下可顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而明确具体出血位置、病因及出血情况。一般常主张在出血后24～48h内进行，这样可以大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变，如急性糜烂性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，有些病变，如血管异常在活动性出血或近期期间才易于出现。对同时存在两个或多个病变者可确定出血所在，出血后短时间检查还可根据病变特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。但在镜检前必须先纠正休克，补充血容量，改善贫血状况。如有大量活动性出血，可先插管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响检查结果。

　　2.5.3 X线钡餐检查 目前已被胃镜检查所代替。主要适于胃镜检查禁忌证或不愿做胃镜检查者。但对胃镜检查出血原因不明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血数天后进行。

　　2.5.4 选择性动脉造影 对严重的腹主动脉粥样硬化者为禁忌证。对动脉瘤、动静脉瘘、血管瘤、毛细血管扩张症等，先天性血管畸形和胃肠本身或胃肠道以外的较小良性或恶性肿瘤所致的出血有较大价值。

　　2.5.5 其他检查 如三腔二囊管压迫，用此法压迫止血成功者说明食管胃底静脉曲张破裂出血，但也不能排除胃底溃疡及肿瘤。另外，应用脾造影及肝窦测压、肝静脉导管测压，可作为门脉高压症上消化道出血的方法之一。

　　2.5.6 预后估计 据临床资料统计，约50%～80%急性上消化道大量出血除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自行停止。仅有15%～20%患者持续出血或反复出血。而主要是这类患者由于出血并发症导致死亡。提示预后不良的危险因素主要有：(1)高龄患者(60～70岁);(2)有严重的伴随病(心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外);(3)本次出血量大或短期内反复出血;(4)特殊病因和部位的出血(如食管胃底静脉曲张破裂出血);(5)消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象，如暴露血管或溃疡面上有血痂。

　　3 治疗

　　3.1 对症治疗

　　3.1.1 患者应卧床休息 保持呼吸道通畅，避免吐血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁食。同时严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观察吐血及黑便情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮，必要时测中心静脉压。

　　3.1.2 积极补充血容量 立即查血型和配血，速建静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可输平衡液或葡萄糖盐水。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是输全血。以下情况为紧急输血指征：(1)改变体位出现昏厥，血压下降和心率加快;(2)失血性休克;(3)血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。

　　3.1.3 中医中药 三七、云南白药、白芨、地榆、蒲公英、血见愁、血余炭、鲜大蓟等可选用，辨证施治加减。

　　3.1.4 制酸剂 减少胃酸向胃黏膜进行扩散。当胃液pH值在6.0以上时，能阻止胃蛋白酶原变成胃蛋白酶，能促进溃疡愈合。临床对消化性溃疡和急性溃疡胃黏膜损害所引起的出血，常规给予H2受体拮抗或质子泵抑制剂。后者在提高及维持胃内pH值的作用优于前者。急性出血期予静脉给药,如西咪替丁0.2～0.4g每6h 1次;雷尼替丁50mg每6h 1次;法莫替丁20mg每12h 1次;奥美拉唑每次40mg每12h 1次,静脉推注或静点。

　　3.1.5 胃内降温 使胃内局部降温,血管收缩,血流减慢。国内认为5℃的低温盐水可达到止血目的。胃冰冻法国内外学者均不主张应用。

　　3.1.6 垂体后叶素及其他血管收缩药 垂体后叶素可收缩内脏小动脉，但作用时间短易复发出血，高血压患者慎用。垂体后叶素20u加5%葡萄糖盐水250～500ml，静脉滴注，必要时24h后重复滴注。去甲肾上腺素16mg加生理盐水500ml胃内灌注，亦可同时用去甲肾上腺素8mg加生理盐水250ml腹腔注入，以治疗门脉高压症及各种消化道出血。

　　3.1.7 三腔二囊管压迫止血 治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血效果对初次使用者效果良好。

　　3.2 病因处理

　　3.2.1 对胃溃疡大出血，如果患者在30岁以下，多是急性溃疡，经过初步处理后出血多可自止。如年龄在45岁以上，病史较长，多系慢性溃疡，这种出血很难自止。经过初次处理待血压脉搏有所恢复后，应采取早期手术。手术行胃部分切除术，切除出血的溃疡是防止再出血的最可靠疗法。

　　3.2.2 吻合口溃疡的出血多难自止，应早期实施手术，切除胃空肠吻合口，再次行胃空肠吻合，并同时行迷走神经切除术。重要的是在这种情况下，一定要探查十二指肠残端。如发现原残端太长，有胃窦黏膜残留的可能，应再次切除原残端，才能收到持久的疗效。

　　3.2.3 门静脉高压症引起的食管或胃底静脉曲张破裂的患者应视肝功能的情况来决定处理方法，对肝功能差的患者(有黄疸，腹水或处于肝昏迷前期者)，应积极采用三腔二囊管压迫止血。这类患者不能耐受较大手术，术后常发生肝功能衰竭而致死亡。对肝功能好的患者则应积极来用手术止血，术后可以防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。

　　3.2.4 糜烂性胃炎可采用胃大部切除术或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术。

　　3.2.5 胃癌引起的出血应根据胃病分期选择胃癌根治术或姑息切除，以达到止血目的。