血管内介入治疗急性坏死性胰腺炎14例

　　作者：宁丹　李彩霞　李春海　谢富波　　作者单位：250012　山东济南，山东大学齐鲁医院　放射科

　　【关键词】 胰腺炎,急性坏死性,插管法,化学栓塞,治疗性•化学疗法，辅助

　　急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)是临床常见的严重急腹症之一，发病急骤，过程凶险，病死率极高，临床多采用外科手术清除坏死组织及内科保守支持治疗，但仍有较高的并发症和病死率。随着介入治疗技术的不断发展，介入治疗ANP已得到学术界广泛关注[1-3]。我院自2005年1月—2007年4月为14例ANP患者行腹腔动脉插管持续药物灌注、出血动脉栓塞，配合临床其他支持综合治疗，取得较好的疗效，报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组ANP 14例，男10例，女4例;年龄35～68岁，中位年龄53岁。患者主要以急性发作性腹痛入院，表现为全腹部剧烈疼痛，伴双侧腰背部胀痛，向肩部放射，一般解痉剂难以缓解。患者也常伴有腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸。其中合并胆囊炎、胆石症患者5例，发病前暴饮暴食病史6例，3例无明显诱因。全部病例均经CT或MRI检查确定病变部位、范围及严重程度，确诊后24 h内行腹腔动脉置管。动脉内置管时间距发病后2 h～3 d。

　　1.2　治疗方法

　　采用Seldinger技术穿刺右股动脉，将导管尖端置于腹腔动脉及肠系膜动脉，必要时行肝动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉超选择性插管，造影观察胰腺及邻近动脉形态、分布及其有无出血等并发症。没有出血的病例，插管成功后，固定导管位置，连接微量输液泵24 h持续药物灌注治疗，同时实施胃肠减压和静脉高营养等支持治疗。动脉灌注药物为5-FU 500 mg加入100 mL生理盐水，1次/d，总量不超过4 g;复方丹参注射液20 mL，2次/d;地塞米松10 mg，2次/d;抗生素头孢噻肟钠2 g，2次/d。为预防导管内凝血，每间隔l～2 h导管内推注肝素盐水20 mL。如造影发现并发动脉出血或假性动脉瘤形成，超选择性插管并栓塞治疗，确定止血后，留置导管在腹腔动脉内，继续灌注治疗。

　　2　结果

　　2.1　选择性动脉内药物灌注治疗

　　本组局部动脉药物灌注治疗14例，全部插管成功，无因置管引起的严重并发症，在保留导管期间没有发生导管移位等情况。导管一般保留3～8 d。持续灌注3 d后，腹胀、腹痛、恶心及呕吐等症状缓解或消失，血、尿淀粉酶下降或正常，可视为拔管的指征。拔管后改用静脉给药。全部患者均配合综合治疗，包括禁食、胃肠减压、纠正水和电解质失衡、营养支持等。住院时间15～31 d，平均24 d，均无严重并发症。患者接受选择性动脉内药物灌注治疗后，6例CT复查，1例MRI复查，见胰腺肿大、胰周渗出病灶有明显缩小。2例患者出院复查，胰周渗出完全消失。

　　2.2　出血动脉栓塞治疗

　　DSA造影发现血管破裂、造影剂外溢5例，其中肠系膜上动脉分支破裂出血2例，胰大动脉破裂出血1例，胰尾动脉假性动脉瘤破裂1例，脾动脉假性动脉瘤破裂出血1例。分别以明胶海绵颗粒、钢圈栓塞治疗。本组5例全部即时止血，均无再发出血。未出现血管损伤、异位栓塞及肠缺血等并发症，栓塞术后患者均有轻度发热，对症处理消失。

　　3　讨论

　　3.1　选择性动脉内药物灌注作用机制

　　过去对ANP均立即手术清除坏死组织，但由于并发症和病死率极高，近10年来趋于保守治疗，如全营养、奥曲肽的应用，ANP的并发症和病死率有所降低，但仍为危险的难治性疾病。1998年戴定可等[4]报道应用5-FU能阻止胰腺的自我消化作用，此后用5-FU治疗ANP广泛应用于临床。5-FU通过抑制胰腺细胞DNA和RNA的合成，降低胰酶的产生，阻止胰腺的自我消化。常规静脉给药，胰腺内药物很难达到有效的治疗浓度。经导管直接将药物注入胰腺的供血动脉能有效增加局部药物浓度，提高疗效。有报道经动脉内持续灌注胰酶抑制剂，胰腺内的药物浓度是静脉给药的5倍[5]。同时病变区新生炎性小血管增多，还能防止5-FU对全身的反应，减少并发症。及时、合理应用抗生素可以有效预防感染和感染扩散，但抗生素通过静脉给药，在胰腺局部不能产生有效浓度[6]，经腹腔动脉给药，胰腺组织抗生素浓度高于静脉给药的3～4倍[5]。由于有血-胰屏障的存在，有些抗生素不能经血液进入胰腺组织，最好选用适当的广谱抗生素，本研究选用头孢类抗生素经腹腔动脉直接灌注，效果较明显。

　　胰腺组织对血流的改变极为敏感，ANP常发生胰腺血流灌注量减少和毛细血管微循环障碍[7]，造成血管内皮损伤，胰管通透性增加和氧自由基生成。丹参活血化瘀，能有效改善微循环，保护血管内皮细胞，清除氧自由基，降低血管通透性。此外丹参还能调节脂质炎症介质的代谢，减少血栓素的产生和扩张胰腺微血管，改善胰腺的血供，减轻胰腺的损伤。

　　临床一旦确诊ANP后应立即实施插管治疗，时间越短，疗效越显著。导管一般留置3～8 d。对于胰头部炎症，导管头端置入胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉内联合灌注;胰体或尾部炎症采用脾动脉内置管灌注;全胰腺弥漫性炎症采用胃十二指肠动脉和脾动脉联合灌注或腹腔干内持续灌注。同时实施胃肠减压，静脉高营养等支持治疗。

　　3.2　急性胰腺炎出血的栓塞治疗

　　急性胰腺炎并发腹腔内大出血原因复杂，多为腐蚀性或(和)感染性动脉瘤破裂出血，病程复杂而严重，病死率高达30%～50%。外科手术困难很大，手术往往无法彻底清除坏死组织，而外科创伤本身可以使血管壁受损，激活的胰酶或引流管可进一步加重损伤。坏死组织清除术后，长期留置引流管也可导致残腔内裸露的薄弱血管壁机械摩擦破裂。胰周血管结构复杂，若怀疑胰和胰周血管破裂出血时，除常规腹腔动脉和肠系膜上、下动脉选择性造影外，必要时应行超选择性脾动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉造影，以免遗漏病变，应注意采集动脉期、实质期和静脉期。急性胰腺炎假性动脉瘤的发生率可达52.6%[8]。应注意查找和进一步栓塞治疗。

　　近年经导管栓塞止血已成为抢救患者生命首要治疗方法之一，文献报道成功率39.8%，首次止血有效率84.6%[8]。操作成功止血率100%，止血疗效确切，无并发症。由于胰腺周围动脉侧支循环十分丰富，应注意寻找腹腔动脉、肠系膜动脉及其分支，必要时，超选择性胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉及脾动脉的胰腺动脉分支造影，并行出血动脉彻底栓塞。胰腺周围动脉细小，易痉挛，操作时手法应轻柔，并尽量使用微导管超选择插管;注入栓塞剂时，应低压流空，间歇重复造影，估计栓塞程度，以防误栓。栓塞材料宜采用颗粒栓塞剂，联合使用多种不同种类栓塞材料优于单一栓塞材料。假性动脉瘤采用弹簧圈同时栓塞载瘤动脉远端和近端，旷置瘤体，操作简单，安全有效，不必填塞瘤腔。

　　【参考文献】

　　[1] Takeda K, Matsuno S, Ogawa M, et al. Continuous regional arterialinfusion(CRAI) therapy reduces the mortality rate of acute necrotizingpancreatitis: results of a cooperative survey in Japan[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2001,8(3):216-220.

　　[2] 黄江涛，姚欣敏，曹杨，等.体外药盒置入胰腺区域动脉灌注治疗急性重症胰腺炎临床研究[J]. 实用医院临床杂志， 2009，6(2)：87-88.

　　[3] 王亚军，孙家邦，李非，等.重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血的介入放射治疗[J]. 中国现代普通外科进展，2008，11(5)：416-418.

　　[4] 戴定可，翟仁有，于平.急性坏死性胰腺炎的介入治疗[J]. 中华放射学杂志， 1998，32(10)：661-663.

　　[5] Satoh H, Harada M, Tashiro S, et al. The effect of continuous arterial infusion of Gabexate Mesilate(FOY-007) on experimental acute pancreatitis[J]. The Journal of Medical Investigation, 2004,51(3-4):186-193.

　　[6] Mikami Y, Takeda K, Matsuda K, et al. Rat experimental model of continuous regional artrial infusion of protease inhibitor and its effects on severe acute pancreatitis[J]. Pancreas, 2005,30(3):248-253.

　　[7] Beger HG, Rau BM. Severe acute pancreatitis: clinical course and management[J]. World J Gastroenterol, 2007,13(38):5043-5051.

　　[8] Urakami A, Tsunoda T, Kubozoe T, et al. Rupture of a bleeding pancreatic pseudocyst into stomach[J]. J Hepatobiloary Pancreat Surg, 2002,9(3):383-385.