两种消化道重建方式行胃癌全胃切除术的比较

　　作者：尹鹏,李亦工,许传屾　　作者单位：宁夏医科大学，宁夏 银川 750004 宁夏医科大学附属医院,宁夏 银川 750004 青岛大学附属医院，山东 青岛 266000

　　【摘要】 目的 比较两种消化道的重建方式行胃癌全胃切除术的效果。方法 72例胃癌患者分两组分别行P型Roux-en-Y及Lahey+Braun吻合术,并对各组患者术后消化道症状和营养指标进行对比研究。结果 P型Roux-en-Y组术后体重、总蛋白(TP)和血红蛋白(Hb)下降数值低于Lahey+Braun组(P<0.05)。P型Roux-en-Y能有效地防止反流性食管炎和倾倒综合征。结论 P型Roux-en-Y是全胃切除后较为合理的消化道重建术式。

　　【关键词】 胃肿瘤,全胃切除,消化道重建

　　[Abstract] Objective To explore the two types of digestive tract reconstruction after total gastrectomy in gastric carcinoma for improving survival and quality of the patients. Methods 72 patients were divided into P loop/Roux-en-Y and Lahey's anastomosis. The degestive tract symptom and nutritional status were compared after surgery. Results Weight loss, decreased of total protein (TP) and hemoglobin (Hb) were less in P loop/Roux-en-Y group than those in Lahey group (P<0.05). P loop/Roux-en-Y had an advantage of anti-esophageal refux and dumping syndrome. Conclusion P loop/Roux-en-Y is a better reconstruction procedure after total gastrectomy, which can improve postoperative quality of life and nutritional status.

　　[Key words] Stomach neoplasms; Total gastrectomy; Digestive reconstruction

　　为探讨理想的全胃切除术后的消化道重建方式,我们对2004年1月至2007年6月收治72例胃癌患者分别应用P-loop/Roux-en-Y和Lahey+Braun治疗,并对两种不同消化道重建方式进行比较，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：全胃切除患者共72例，其中男49例，女23例，年龄40-72岁，平均55岁。均为术前胃癌确诊病例。病变部位：胃底及贲门癌43例,胃体癌15例,全胃癌9例，残胃癌5例。病理类型：管状腺癌13例，低分化腺癌41例，黏液腺癌11例，印戒细胞癌7例。72例均行胃癌根治术(全胃切除+淋巴结清扫)，重建消化道时分别按二种方式进行:行P-loop/Roux-en-Y 39例，行Lahey+Braun吻合法32例。

　　1.2 手术方式：全部病人均采用全麻下经腹手术,行胃癌根治术(全胃切除+淋巴结清扫)。P-loop/Roux-en-Y吻合术的具体方法:术中清扫淋巴结、全胃切除,关闭十二指肠残端,距Treitz韧带15-20 cm切断空肠,游离肠系膜,经结肠前上提远端空肠,将远端空肠距断端约20 cm处与食管行端侧吻合,距食管空肠吻合口15 cm将远端空肠断端与上提空肠吻合形成“P”型,在距食道空肠吻合口的40-50 cm将空肠近端与空肠行端侧吻合,完成消化道重建。Lahey法的具体方法:距Treitz韧带下40-50 cm处空肠袢经结肠后上举,将食管断端与空肠袢顶行端-侧吻合,再将空肠输入袢与输出袢在距食管空肠吻口下方20 cm处作Braunn吻合(具体术式见图1)。

　　P-loop/Roux-en-Y吻合图谱 Lahey+Braun吻合图谱

　　图1 两种术式图谱(略)

　　1.3 评价指标：观察患者术后6个月的腹胀、腹泻、返流性食管炎和倾倒综合征情况，以及术前术后6个月体重、血红蛋白和总蛋白的变化。根据上述资料，判断患者的的Visick分级：Ⅰ级为无症状，Ⅱ级为偶有症状，Ⅲ级为症状明显尚可耐受，Ⅳ级为有症状无法耐受。

　　1.4 统计学处理：数据应用 SPSS10.0 统计软件进行统计学分析，定量资料采用(±s)表示。采用两样本均数比较的t检验，定性资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　全部患者手术成功，无手术死亡病例，无食管空肠吻合口瘘发生。术后6个月随访病例68例(94.4%)，其中P-loop/Roux-en-Y 37例，Lahey+Braun31例。两组消化道重建术式的平均时间：P-loop/Roux-en-Y组(3.8±1.2)h，Lahey+Braun组(3.4±1.0)h。两组之间无统计学意义(P>0.05)。

　　术后6个月体重、TP和Hb与术前的比较见表1，术后6个月腹泻、倾倒综合征、返流性食管炎及Visick分级见表2。

　　表1 全胃切除后6个月两组营养状况比较(略)

　　表2 全胃切除后6个月两组并发症情况比较(略)

　　3 讨论

　　全胃切除后的某些并发症和患者营养状况与消化道的重建方式有密切关系,对于术后的生存质量更为重要。因此，国际上认为重建消化道应符合的要求是:具备正常消化道的生理能力,维持患者的营养状况及保证生活质量[2]。一般认为理想的代胃术式应达到以下要求:(1)保持重建消化道的连续性;(2)具有一定的储存食物功能,有效地延长食物排空时间,避免无胃状态下的食物排空过快;(3)食物贮库向小肠呈梯度排空;(4)避免或最大限度地减少反流性食管炎及倾倒综合征的发生;(5)手术操作简便易行[3]。术后减少二方面的并发症即生理代谢性并发症和物理性并发症。

　　P-loop/Roux-en-Y和Lahey+Braun是二种常用的消化道重建方式，随着临床的实践，其优缺点也逐渐被人们所掌握。P-loop/Roux-en-Y建立了一个贮袋，可以起到“营养小胃”作用,其机制是利用小肠环形圈的循环功能,使食物在P型空肠袢内循环,当食物进入P型空肠袢后分两路下行,分别进入升袢和降袢空肠内,由于食糜对肠壁的刺激,致肠管蠕动增强,食物从降袢空肠又推挤到升袢,从而呈循环状态。因此具有储存、混合和延迟食物排空的功能，有利于维持正常的消化功能,改善术后营养状况。另外储袋重建是减少反流的一个有效方法,足够的代胃长度也减少了碱性反流性食管炎发生的可能性。Jivonen[4]等作了同位素追踪观察,发现储袋的食物停留时间长,不适症状少,病人自觉良好,食量大。Lahey+Braun法因不切断空肠而无贮袋，致使消化道排空加快,从而影响营养成分在小肠内消化和吸收。Chrirro Tono[5]等利用99mtc- DTPA标记的半固体试验餐也发现贮袋组半排空时间明显长于无贮袋组。而本资料中在术后6个月时P型空肠袢代胃法在消化道症状上明显比Lahey+Braun法改善,也说明贮袋术式较非贮袋术式对患者较为合适。且Lahey+Braun法术后发生反流性食管炎和倾倒综合征较多,临床应用日渐减少，多用于体质较差的患者,可节省手术时间。但二种手术方式均有共同的不足，即因食物未经过十二指肠与胆汁、胰液及各种胰酶混合而使食物的消化受到影响，临床常出现腹胀、腹泻和食欲不振等表现。二种手术时间没有多大差别，因P-loop/Roux-en-Y是一种贮袋术式，术后并发症较Lahey+Braun少，对患者损伤也小,因此在临床上应用较广泛。

　　【参考文献】

　　[1] 许军明，彭志海，李祖栋，等.胃切除术后非离断式Roux-en-Y 消化道重建的临床研究[J].中华胃肠外科杂志，2004，7：18-20.

　　[2] 秦新裕,刘凤林.全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估[J].中国胃肠外科杂志, 2004, 7(1)∶10.

　　[3] Buhl K, Lehnert T, Schlag P,et al.Reconstruction after gastrectomy and quality of life[J].Word J Surg,1995,19(4):558-564.

　　[4] Jivonenmk,Koskinen M O,Lkonen T J,et al.Emptying of the jejunal pouch and roux-en-y limb after total gastrectomy a Randomised,prespective study[J].Eur J Surg,1999,165(6):742

　　[5] Chiriro Tono, Masanori Terashima, Akinori Takagane, et al. Ideal reconstruction after total gastrectomy by the interposition of a jejunal pouch considered by emptyingtime[J].World J Surg,2003,27:1113-1118