内镜直视下气囊扩张治疗食管吻合口狭窄
发表时间：2012-04-25 浏览次数：553次
作者：陈继理 作者单位：056500 河北省磁县医院
【关键词】 食管吻合口狭窄
我院从1998年6月以来，对食管贲门癌术后吻合口狭窄和食管癌放疗后狭窄患者240例，行内镜直视下气囊扩张治疗，取得了显著疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者240例，男139例，女101例;年龄41～78岁，平均年龄62岁;病程28 d～5年。狭窄原因为食管癌术后110例，贲门癌术后64例，胃癌术后26例，贲门癌术后复发4例，食管癌放疗后30例，食管癌放疗后复发6例。术后狭窄出现咽下困难症状距扩张时间为28 d～5年。本组患者均有咽下困难，其中按Stooler分级法分组，Ⅰ级10例，Ⅱ级40例，Ⅲ级163例，Ⅳ级27例。呕吐与呛咳150例(62.5%)，胸骨后疼痛48例(20%)，消瘦152例(63.3%)。240例患者治疗前行胃镜检查均见狭窄，其中230例(95.8%)镜身不能通过。狭窄位于距门齿18 cm 以上66例，20～25 cm89例，25～30 cm 45例，30 cm以下40例。最狭窄处直径2～9 mm，平均(5.0±1.5) mm。
1.2 器械
使用PENTAX EG291C电子胃镜，国产带导线引导钢丝，活检钳，国产哑铃型气囊食管狭窄扩张器及加压器，气囊直径为10、12、14、16、18、20、22 mm，长度9 cm，使用压力为300～350 kPa。
1.3 扩张方法
术前准备同胃镜检查，必要时应用无痛苦胃镜。先经活检孔插入活检钳，引导钢丝附于胃镜插入部一侧，再用活检钳夹住引导钢丝导线，插入胃镜至狭窄部，仔细观察狭窄处情况，直视下用活检钳牵引引导钢丝通过狭窄部后，松开活检钳并退出，再将引导钢丝推入5 cm，根据情况选择10～22 mm气囊扩张器，沿导丝插入，并使气囊中央位于狭窄部，接上加压器充气，一般使用压力为300～350 kPa，每次扩张时间为3～5 min，间隔2 min，重复2～3次。观察有无胸痛、出血、穿孔等情况后，先将扩张气囊及引导钢丝一并退出，再进镜详细观察狭窄部及胃内情况。对狭窄段超过6 cm者，可自上而下分段重复扩张。治疗后当天进半流食，第2天可进软食，并逐渐试用普食。最初2次扩张间隔时间可根据患者情况，一般为2～3周，以后逐渐延长，最长8周，随访1～12个月。
1.4 疗效判定标准
症状改善进步Ⅰ级者为有效，Ⅱ级者为显效，能进普食者为痊愈。
2 结果
2.1 240例患者共扩张379次，最少者1次，最多者5次，平均1.6次。其中吻合口狭窄200例，扩张300次，平均1.5次。食管癌放疗后狭窄30例，扩张60次，平均2次。食管癌放疗后复发6例，扩张15次，平均2.5次。贲门癌术后复发4例，扩张4次，平均1次。
2.2 近期疗效
379次气囊插入均成功，扩张后230例狭窄解除(95.8%)，内镜能通过狭窄段并进入胃内。10例不能通过狭窄部(4.2%)。
2.3 症状改善
除8例食管癌放疗后复发和2例食管癌弓上吻合口狭窄外，余230例症状均有明显改善。有效20例(8.3%)，显效96例(40%)，痊愈124例(51.7%)。食管贲门癌术后2个月以内接受治疗的74例中，痊愈60例(81.1%);2个月以上接受治疗的100例中，痊愈55例(55.0%)。狭窄口直径与扩张疗效：直径为2～4 mm 35例中痊愈9例(25.7%)，5～6 mm 130例中痊愈65例(50.0%)，7～9 mm 75例中痊愈60例(80.0%)。
2.4 并发症
术中大部分患者有胸痛，但多能耐受，治疗结束后消失，狭窄口处局部少许渗血，无需特殊处理。
3 讨论
3.1 食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，手术治疗是首选方案，随着手术的增多，手术后吻合口狭窄的发生率亦较高。近期内发生良性狭窄的原因多为手术吻合口留置过小，金属吻合器使用不当，放射损伤等因素有关[1]。远期发生吻合口狭窄常与反复发生的慢性炎症及肿瘤复发有关。本组患者以术后狭窄为主，临床表现为咽下困难、呕吐、营养不良，严重时完全不能进食，患者生活质量明显下降，目前国内外多采用内镜下扩张治疗术[2]。本文应用气囊扩张术治疗食管吻合口狭窄疗效满意，不仅可缓解症状，而且有助于明确诊断，本组2例内镜检查有严重狭窄，扩张后发现为癌复发。
3.2 内镜直视下气囊扩张，极大限度地避免了盲目扩张带来的不必要损伤，无须X线辅助。气囊注气时有明确的压力指标，并可直接观察气囊位置，提高疗效，减少并发症的发生。一次插入胃镜即可序贯完成扩张治疗，对狭窄段过长者也可在直视下分段扩张，免除患者受反复插入探条之苦。
3.3 本组治疗扩张的次数与疗效不成正相关，狭窄发生的时间越短，疗效越好，狭窄口直径越小，疗效越差。我们体会发生在术后3个月内的狭窄多可一次治愈。对气囊直径的选择一般以14～16 mm为宜，对年老体弱及耐受性差者，应循序渐进，不可急于求成。
3.4 内镜直视下气囊扩张术治疗食管吻合口良性狭窄，方法简单实用，疗效确切，无严重并发症。但对少数顽固性狭窄，需反复扩张且疗效不佳的患者，可考虑行国产镍钛记忆合金可回收支架进行治疗。
【参考文献】
1 张宏博，毕锋，韩英，等.上消化道吻合口狭窄原因及内镜球囊扩张疗效分析.中华消化内镜杂志，2004，21：9295.
2 吴华星，潘琳娜，王国年，等.哑铃型气囊导管对食管狭窄治疗价值的探讨.中华消化内镜杂志，1999，16：203204
