内镜下括约肌切开术治疗急性胰腺炎的效果

　　作者：綦淑杰　　作者单位：胶州市人民医院消化内科，山东 胶州 266300

　　【摘要】探讨内镜下括约肌切开术(EST)治疗急性胰腺炎的效果。方法 将89例胆管或胰管扩张的胰腺炎病人随机分为EST组和对照组，对照组病人进行胰腺炎常规治疗，EST组病人在常规治疗的基础上进行胰胆管造影(ERCP)和EST。结果 EST组的并发症发生率、手术率、住院时间及住院费用均显著低于对照组(χ2=16.58、27.71，t=2.37、2.04;P<0.05)。结论 早期EST能缩短急性胰腺炎的病程，明显减轻临床症状，降低病人住院费用。

　　【关键词】 胰腺炎,括约肌切开术,内窥镜 胰胆管造影术 内窥镜逆行

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo assess the efficacy of endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis. MethodsEightynine patients with acute pancreatitis were randomly divided into endoscopic group and control group. Patients in control group received conventional therapy, and those in. endoscopic group received retrograde cholangiopancreatography (ERCP) plus endoscopic surgery apart from routine treatment.ResultsThe complications, laparotomy rate, hospital stay, and expenditures were lower in endoscopic group (χ2=16.58,27.71;t=2.37,2.04;P<0.05). ConclusionEarly endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis can shorten the course of disease, mitigate symptoms, and save expenses.

　　[KEY WORDS]Pancreatitis; Sphincterotomy, endoscopic; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde

　　急性胰腺炎是内科常见急症，致残率及致死率较高，传统的治疗方法是药物治疗(主要是生长抑素类制剂)及手术治疗(主要是腹腔冲洗及胰腺背膜切开减压)。从20世纪80年代起,国内外专家开始探索应用十二指肠镜治疗急性胆源性胰腺炎,但其疗效一直存在着争议。我们于2001年开始对急性胰腺炎行内镜下括约肌切开术(EST)治疗，取得较好效果，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2001年1月～2006年1月，我院共收治急性胰腺炎116例，入院时发病在24 h以内，有胆结石病史，排除乙醇、高脂血症和外伤等因素引起的胰腺炎，其中男82例，女34例;年龄27～85岁，平均49.1岁。89例B超或CT检查可见胆管或胰管扩张，27例未发现异常。将89例胆管或胰管扩张的病人随机分为2组。EST组45例，其中男37例，女8例;平均年龄(42.4±9.3)岁;平均APACHE Ⅱ评分(6.0±1.1)分。对照组44例，其中男34例，女10例;平均年龄(45.1±7.6)岁;平均APACHEⅡ评分为(7.0±0.9)分。两组病人的年龄、性别及APACHEⅡ评分差异均无显著性。

　　1.2 治疗方法

　　两组入院后均给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗生素、纠正水电解质酸碱紊乱、维持重要脏器功能和肠外营养等胰腺炎常规治疗，EST组病人在常规治疗的基础上用日本富士能200型电子十二指肠镜进行胰胆管造影(ERCP)和EST。行ERCP检查前常规准备和用药，根据ERCP检查结果当即行EST。EST治疗均采用标准十二指肠乳头切开刀，对34例可见胆总管结石的病人行乳头大切开并取出结石，余11例未发现结石影的病人行乳头小切开，其中6例行选择性胰管切开(EPT)。行乳头切开后，均可见压力较高的胆汁或胰液流出。45例病人中有18例病人同时行鼻胆管引流术(ENBD)。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS 10.0软件行t检验和χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 ERCP检查

　　十二指肠乳头开口充血水肿40例，其中8例可见乳头撕裂损伤，6例可见嵌顿结石，10例乳头开口较小;余5例乳头未见异常。插管顺利 35例，10例插管困难者，其中7例作导丝引导，3例需用针形切开刀预切开，最终全部显影。造影发现胆总管结石病人34例，余11例只见胰胆管扩张。

　　2.2 治疗结果

　　EST组病人行EST治疗后腹痛均在48 h内缓解，1例发生胰腺假性囊肿，无病人行外科手术，无病人死亡，平均住院天数为(29.6±13.2)d，平均住院费用为(4.85±2.64)万元。对照组2例病人死亡，16例出现严重胆胰并发症，其中胰腺假性囊肿9例，胰腺囊肿6例，化脓性胆管炎1例;有8例因化脓性胆管炎、胰周坏死组织感染或腹腔间隙综合征行手术治疗，且有1例因肠瘘再次手术治疗。对照组平均住院天数为(40.9±12.7)d，平均住院费用为(5.91±3.09)万元。EST组的并发症发生率、手术率、住院时间及住院费用均显著低于对照组(χ2=16.58、27.71，t=2.37、2.04，P<0.05)。

　　3 讨论

　　在急性胰腺炎的众多病因中，国内报道胆管疾病是主要的病因之一。在我国，急性胰腺炎60%～80%是急性胆源性胰腺炎[1]。本文EST组45例病人经ERCP确诊胆总管结石34例(75.5%)，支持胆石症是胰腺炎的最常见原因。　NEOP TOLEMOS等[2]于1988 年首次应用随机、前瞻性研究,探讨应用十二指肠镜治疗急性胆源性胰腺炎的有效性。CLASSEN等[3]首先提出采用EST治疗急性胆源性胰腺炎。胆石刺激导致Oddis括约肌水肿痉挛，形成功能性梗阻，这种梗阻在24 h内是可逆的。EST的根本目的是早期解除梗阻，使胆、胰液排出通畅，从而阻止胰腺出现局部甚至广泛的坏死出血，并最终减少并发症发生率和手术率，缩短住院时间，减少住院费用。尽管胰腺炎的病因各异，但发病机制略同，即胰液引流不畅使胰管内胰液压力升高，反流的一系列胰液消化酶被激活而损伤胰腺本身。因此，治疗胰腺炎的关键是解除梗阻因素，保持胰液引流通畅，其病情才能得到缓解和控制。EST显然是治疗急性胆源性胰腺炎的最佳选择。还有部分病人是由于乳头本身炎症狭窄造成胰管开口的受阻，胰液引流不畅引起急性胰腺炎，EST或EPT是此类病人的最佳选择。本文中有11例胰胆管扩张未发现胆管结石的病人经EST后临床转归过程基本一致。本文中EST组病人临床症状缓解时间均明显短于对照组。在急性胰腺炎时行ERCP检查近几年已被大多数消化科医师认可，不但可以对急性胰腺炎进行病因诊断，更可以进行急性胰腺炎的内镜下治疗。从本文结果及文献报道来看治疗效果确切可靠。但应注意行EST时应根据ERCP结果决定切开长度，一般主张切开长度在1～2 cm之间。

　　总之，EST在急性胰腺炎治疗中创伤小，操作简便，安全有效，能缩短急性胰腺炎的病程，明显减轻临床症状，降低病人住院费用。在EST中是否行EPT、选择切开长度以及是否同时行ENBD应根据病情决定，在未发现明确结石时建议行乳头小切开。但该技术的远期疗效及并发症尚需进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1]张延龄. 重新认识急性胰腺炎发病机制的意义[J]. 中国实用外科杂志, 2003,23:2930.

　　[2]NEOP TOLEMOS J P, CARRLOCKE D L, LONDON N J, et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstone EST[J]. Lancet, 1988,347:979983