腹腔镜在消化性溃疡穿孔缝合修补术中的应用 ——附32例报告

　　作者：王建强,胡丽霞,成丕光,巩本刚　　作者单位：滨州市人民医院肝胆中心 滨州市 256610

　　【摘要】目的探讨腹腔镜下缝合修补消化性溃疡的临床应用价值。方法 回顾性分析我院2002-2007年腹腔镜下缝合修补消化性溃疡32例临床资料。结果 32例患者中胃窦部前壁穿孔4例,胃体部小弯侧穿孔11例,十二指肠球部前壁穿孔17例,5例病理检查诊断为癌性溃疡穿孔中转开腹手术;穿孔直径≤5 mm 24例， >5 mm 8例。腹腔镜下穿孔修补网膜填塞覆盖固定修补术，同时行腹腔冲洗、引流;27例成功,无术后并发症;手术时间和住院时间短，均痊愈出院，随访6～42个月，无复发。结论 腹腔镜下缝合修补消化性溃疡对消化性溃疡穿孔的治疗安全可靠,是一种较为理想的方法。

　　【关键词】 腹腔镜,消化性溃疡,修补术

　　【Abstract】 Objective To evaluate the clinic value of peptic ulcer perforation underwent laparoscopic repair.Methods A retrospective clinical analysis of 32 cases of peptic ulcer perforation underwent laparoscopic repair from 2002 to 2007.Results The anterior wall of the gastric antrum perforation in 4 patients, the lesser curvature perforation in 11 patients, 17 cases of duodenal perforation,5 cases undergo open surgery because of carinomelcosis. The perforation diameter ≤5 mm in size is 24 cases, and 8 cases >5 mm. Omentum packing cover underwent laparoscopic repair, and abdominal washing, drainage. 27 patients success, with no complication. They were cured and discharged in a short time. Followup 6 to 42 months without recurrence.Conclusion Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation is a safe and ideal method for peptic ulcer perforation.

　　【Key words】 laparoscopic，peptic ulcer perforation，repair

　　消化性溃疡穿孔是常见的外科急腹症,腹腔镜手术是当前微创外科发展的趋势。腹腔镜作为微创外科的典型代表,具有不违反经典的外科手术原则,损伤轻、恢复快、住院时间短等优点,被推广应用于外科临床的各个领域。我院自2002年5月—2007年9 月,采用腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补32例, 共完成27例，效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者男性23例，女性9例;年龄17～75岁，平均45.6岁，均以急性上腹疼痛就诊。有溃疡病史者23例，有消化道症状者30例，病史2～15年;全部病人均没有规律的药物治疗;发病至住院时间2～48 h，平均9.1 h;空腹穿孔13例，餐后穿孔19例;胃窦部前壁穿孔4例，胃体部小弯侧穿孔11例,十二指肠球部前壁穿孔17例，5例病理检查诊断为癌性溃疡穿孔中转开腹手术;穿孔直径≤5mm 24 例，>5 mm 8例。全部病例均表现为急性剧烈腹痛、腹肌紧张。腹部平片可见典型膈下游离气体。25例术前体温升高，37.5～39℃，轻度休克[1]4例,明显酸中毒[1]3例。术前检查未发现腹腔镜手术禁忌证，给予快速补液、抗休克、纠正酸中毒后，行腹腔镜探查穿孔修补术。

　　1.2 手术方法 术前置胃管，静脉全身麻醉，气管插管，采用三孔操作，首先于脐上或下缘切口建立气腹，气腹压设置为10～12 mm Hg，经脐部10 mm trocar孔行腹腔镜探查，在左右锁骨中线于肋弓交汇点下2 cm处分别置入2个5 mm trocar孔,吸尽腹腔内渗液和食物残渣，观察穿孔大小、瘢痕范围、水肿程度，用腹腔镜剪取穿孔缘少许组织或附近肿大淋巴结,快速病理检查。判断为非癌性溃疡穿孔后，镜下用4号丝线距穿孔缘至少5 mm由两侧向中心全层间断缝合，大网膜覆盖固定修补穿孔处，冲洗清理腹腔，穿孔附近放置引流管。病理检查为癌性穿孔者中转开腹手术。术后予以抗炎、抑酸、禁食水、胃肠减压及静脉营养支持等治疗，出院后继续三联规范化治疗消化性溃疡(奥美拉唑40 mg/d，阿莫西林2 000 mg/d，甲硝唑800 mg/ d)。

　　2 结果

　　手术时间30～65 min，平均45 min，修补缝合时间10～20 min，术后常规胃肠减压、肠外营养支持。4 d后进食5例，5 d后进食22例。27例均术后7 d出院，均无再穿孔、腹腔脓肿、感染性休克等并发症发生。27例均在6个月后行电子胃镜检查，修补穿孔处溃疡表面平坦，无环堤及出血，周边均有不同程度的表浅溃疡，胃镜病检无恶性肿瘤细胞。幽门螺杆菌阳性者20例,继续调整口服抗溃疡药物。全组随访6～42个月，仅3例有轻度的嗳气、反酸、腹胀等消化道症状，其余患者均无明显症状,无再穿孔病例。

　　3 讨论

　　虽然手术治疗消化性溃疡穿孔的术式多种多样,尚无一致意见和统一标准，而仅治疗溃疡并发症本身，不做胃大部切除则已无争论[2]。腹腔镜下上消化道溃疡穿孔修补术符合经典开腹手术的要求[3]。1990年Mouret等[4]首先报道腹腔镜下胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术，国内学者[5,6]也陆续开展了此项手术。

　　随着腹腔镜设备的更新和手术者操作技术的不断提高，消化性穿孔修补的适用范围将会不断扩大，如胃后壁穿孔、腹部轻度粘连等病例也能进行腹腔镜下溃疡穿孔修补手术。我们选择对消化性溃疡前壁穿孔、无上腹部手术史患者采用腹腔镜溃疡穿孔修补术。对合并水电解质及酸碱平衡紊乱的患者，手术前予以纠正，术中应用低压气腹，10～12 mmHg即可，以避免术中CO2 吸收加重酸中毒。术中常规在腹腔镜下用活检钳进行组织活检病理检查，明确病变性质，避免误诊、漏诊。对于检出的癌性溃疡穿孔患者，可在腹腔镜下明确病变的部位、累及范围和淋巴结转移情况，必要时中转开腹行根治性手术,不应仅做腹腔镜下的单纯缝合术，同时根据拟行手术方式可协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切口。

　　腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术操作虽然简单，开始进行此手术往往打结较费力。我们采用缝线长度8～10 cm，穿针后用两线打一个结，缝合时进出针尽可能超越溃疡边界，至少距穿孔边缘0.5 cm ，由穿孔两侧向中心全层缝合，减少穿孔处张力过高，利用缝针弧度，分离钳镜下打一个外科结。为防止穿孔缝合处不严密，我们均常规采用附近网膜覆盖修补穿孔，效果可靠，术后未发现再穿孔、修补口漏病例。

　　术中探查腹腔，发现脓液，应尽可能先吸净脓液，不易暴露部位的脓液和脓苔，可采用纱布擦蘸，之后可应用甲硝唑盐水冲净腹腔。腹腔置管引流应列为常规。术后给予规范的内科抗溃疡治疗并复查电子胃镜。随着H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌药物应用于消化性溃疡治疗以来，消化性溃疡的治疗效果显著提高。95.0% 的十二指肠溃疡与近80.0% 的胃溃疡病人中检出幽门螺杆菌(HP)感染[3]，根除HP感染后基本上解决了复发溃疡难题[8]。现已证实幽门螺杆菌感染是溃疡复发的主要原因，强化药物治疗,大部分溃疡都可以愈合[9]。术后胃镜检查，可以明确溃疡修复情况，胃镜下活检及时判断溃疡性质，幽门螺杆菌的检测，定期检查观察胃粘膜病变和抗溃疡药物治疗的疗效，对于有溃疡恶变及顽固性溃疡药物治疗效果不明显的病例，尽早提供手术指征，可达到更好的治疗效果。

　　腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术既符合微创外科的发展趋势, 又符合消化性溃疡治疗的现状, 具有操作简单、创伤小、腹壁损伤轻、脏器干扰少、腹腔冲洗方便彻底、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点, 安全实用, 成本低廉，适用于基层开展。同时避免了腹壁感染、切口裂开、禁食时间长等传统手术并发症，还有利于探查整个腹腔，避免漏诊、误诊，加之术后配合规范的抗溃疡药物治疗, 效果满意, 深受医患双方欢迎，具有很好的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　[1] 吴在德.外科学[M].第5版. 北京: 人民卫生出版社,2001: 46，30.

　　[2] 陈道达，王国斌，卢晓明.重视消化性溃疡病因和治疗的变化[J].中国普通外科杂志，2003，12 (7)：9394.

　　[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6 版. 北京:人民卫生出版社，2003：448449，445.

　　[4] Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Lapraoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg，1990，77：1006.

　　[5] 沈炎明，仇明，郑成竹.腹腔镜手术在胃、十二指肠球部溃疡外科治疗中的应用[J].中国实用外科杂志，1998，18(1)：1718.

　　[6] 李波，胡三元.腹腔镜治疗胃、十二指肠球部溃疡穿孔的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2003，8(4)：202.

　　[7] 张应天. 从消化性溃疡合并症外科治疗看普科差距[J].临床外科学杂志,2001,9(6):347.

　　[8] 张延龄.胃十二指肠溃疡手术治疗的重新评估[J].国外医学外科学分册,2001,28(2):8688.