重视老年下消化道出血的诊治
发表时间：2012-02-21 浏览次数：460次
作者单位：江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院消化科
【关键词】 老年,下消化道出血
人口老龄化是现代社会发展的必然趋势。2005年底我国1%人口抽样显示，我国>65岁人口达到10 055万人，占总人口数的7.7%，提示我国已成为人口老龄化国家。消化系统疾病是老年人的高发疾病，其中下消化道出血尤为常见。与年轻人相比，老年人下消化道出血的危害不仅仅限于原发病性质和严重程度，还在很大程度上取决于伴随其他疾病而出现的并发症，如心肌梗死、吸入性肺炎、肺水肿、脑血管病和肾功能不全等。因此我们应对老年下消化道出血予以高度重视。本期专题论坛将对老年性下消化道出血的常见病因、诊断和治疗进展等方面进行系统介绍。
1 老年下消化道出血的病因
下消化道出血常见原因包括痔疮、肠道肿瘤、息肉、溃疡、憩室、血管发育不良、缺血性肠炎、肠道感染、肠套叠、肠扭转、寄生虫病、门脉高压性肠病、结肠dieulafoy病等等。
肠道肿瘤及息肉是老年人下消化道出血较为常见的原因。小肠肿瘤，如平滑肌瘤和淋巴瘤的出血量往往较大，出血和贫血症状明显。结肠肿瘤出血晚，出血量少，多伴有腹痛，大便改变、消瘦和贫血等症状。息肉出血量少，大量血便并不常见。结肠息肉切除术后出血，其量往往较大。
憩室和血管发育不良被认为是老年下消化道出血中的第2大常见病因，多为无症状性大出血，90%患者出血呈自限性，亦可间歇反复发作，临床上可有缺铁性贫血的表现，服用非甾体抗炎药(NSAIDs)是憩室出血的常见诱因。
感染性肠道疾病是引起老年人下消化道出血另一较为常见的病因，主要包括急性坏死性小肠炎、溃疡性结肠炎、Crohn病、伤寒、结核、痢疾等疾病。临床上多有发热、腹泻、腹痛等症状，此类疾病发病过程较急，但构成生命危险的大出血较为少见。
缺血性肠炎是引起老年人下消化道出血的特有原因，常有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，动脉硬化和肠绞痛的病史有助于诊断。
2 老年下消化道出血的诊断方法
下消化道出血的诊断技术日臻完善和成熟，结肠镜、小肠镜、胶囊内镜、血管造影、核素扫描和小肠造影是诊断下消化道出血的重要方法，大多数下消化出血的病因经过上述检查方法后均可得到明确诊断。而结肠胶囊内镜的问世将对那些不能耐受结肠镜检查的老年人提供了无痛安全的检查手段。
在诊断方法的选择上，优先考虑内镜检查。老年人下消化道出血2/3以上病因在结肠，在病情允许的条件下，首先行结肠镜检查;在病情不允许的条件下，应创造条件尽快行结肠镜检查，初步确定出血的病因及部位，或可缩小诊断的范围。小肠出血病灶不易检查，过去诊断相对困难，现在小肠镜及胶囊内镜的开展将有助于小肠疾病的诊断。老年人内镜检查还是相对安全的，虽然其并发症发生率(0.24%～4.9 %)略高于青年患者(0.03%～0.13 %)，包括出血、吸入性肺炎、心肌梗死和消化道穿孔。但准备充分后，可以减少或避免并发症的发生。
对于内镜检查不能确诊者可适当选择血管造影、核素扫描及小肠造影等检查。对于急性大量出血的患者，选择性血管造影诊断率较高，且可同时给予介入治疗;对于慢性、反复少量出血的患者，核素扫描的阳性率更高;小肠气钡造影必须在出血间歇期进行，其阳性率低于血管造影和核素扫描。
其他检查手段还包括CT血管造影术(CTA)及腹腔镜检查等。腹腔镜用于诊断是近年来推荐的新技术，它可清晰地探查全腹腔，尤其对怀疑是肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn病、肿瘤等引起的出血，诊断准确率>80%，并能作肠管复位、肠管切除等。经各种检查仍无法作出定性及定位诊断者，可行剖腹探查术，但应严格掌握指征。
3 老年下消化道出血的治疗措施
老年人下消化道出血的治疗措施与中青年患者相比无本质上的不同。但老年患者存在心、肺、肾功能代偿能力差，与伴随疾病的相互影响，再出血率高和并发症多等特点，在治疗措施的选择上有所差别。
首先，病情监护尤为重要。由于老年期患者重要器官功能衰退，或伴有心脏疾患，在急性消化道出血时容易诱发心绞痛、心律失常，甚至心肌梗死、脑血管病、吸入性肺炎等并发症。入院后给予心、肺功能监护是必要的，随时观察生命体征的变化，亦可了解消化道出血的情况。
其次，需及时输血扩容。老年患者动脉硬化，脏器衰老，对缺血特别敏感，受缺血影响的后果较为严重。及时输血，可以迅速稳定患者的生命体征，促进病情的恢复，防止并发症的发生。只有在稳定的生命体征的基础上，才能进行程序性诊断和治疗。
随着内镜技术的发展，内镜下止血成为下消化道出血安全、可靠和有效的治疗方法，包括电凝法、热凝法、注射法、钛夹止血及氩离子体凝固术(APC)治疗、激光凝固止血等。因此，只要内镜可以到达的部位，内镜治疗应优先考虑。
近年来，随着同轴导管及栓塞物质的改进，使选择性血管造影诊断及插管栓塞治疗被认为是一种治疗下消化道出血的有效方法。手术后再发大出血、尤其年老体弱患者，应列为首选，若介入不成功，再选择手术。
经上述治疗仍不能有效控制的出血、临床诊断肠道肿瘤可能性大、且一般情况尚能耐受急诊剖腹探查者均应尽早进行手术。手术治疗不仅可以在术中行相关动脉结扎，控制出血，并可将出血病灶，如肿瘤、息肉、憩室等切除，达到根治的目的。
