内镜下球囊扩张治疗良性食管狭窄的疗效观察

　　作者：杨小芳,杨柳絮　　作者单位：山西潞安矿业集团公司总医院

　　【摘要】 目的：探讨内镜下球囊扩张治疗良性食管狭窄的临床效果及影响治疗效果的因素。方法：选择2006年3月—2010年12月良性食管狭窄的患者21 例，采用内镜下球囊扩张治疗，依照Stooler分级，患者被分为三组。显效组：Stooler分级改善二级，狭窄口直径>12 mm;有效组：Stooler分级改善一级，狭窄口直径10～12 mm;无效组：维持原级或症状改善不明显。结果：21 例患者接受了总计41次扩张。其中显效组17 例，有效组3 例，无效组1 例。直径越小的狭窄需要更多的扩张才能使症状缓解。此外，值得注意的是有效组的狭窄长度[(6.2±0.8) cm]要明显比显效组的长[(3.1±2.1) cm](P<0.05)。所有患者近期总有效率为95.2%(20/21)。结论：内镜下球囊扩张治疗食管良性狭窄是一种简便、有效的方法，扩张前直径和狭窄长度是影响扩张次数和是否需要再行扩张的重要因素。

　　【关键词】 食管狭窄,内镜扩张治疗,疗效

　　在当今社会，良性食管狭窄日益增多，最常见的原因之一就是反流性食管炎(70%)[1,2]。腐蚀性损伤、外科吻合口狭窄、放射性狭窄、药物引起的狭窄、化疗引起的狭窄和硬化剂治疗后的狭窄等也有报道[3]。现在大多数良性食管狭窄都采用非手术治疗，内镜下球囊扩张治疗良性食管狭窄使许多患者免除了外科大手术的损伤和痛苦，2006年3月—2010年12月间对21 例良性食管狭窄患者施行了内镜下球囊扩张治疗，取得了较好的效果，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2006年3月—2010年12月良性食管狭窄患者21 例，其中男18 例，女3 例;年龄31～18 岁。接受内镜下球囊扩张治疗。其中食管癌术后吻合口狭窄14 例，贲门失弛缓症3 例，化学烧伤2 例，食管溃疡2 例。所有患者都有吞咽困难，其程度按Stooler分级[4]，0级：无症状，能进各种食物;Ⅰ级：偶尔发生，能进饮食;Ⅱ级：能进半流质饮食;Ⅲ级：仅能进流质饮食;Ⅳ级：不能进食，水也不能咽下。术前Ⅱ级7 例，Ⅲ级12 例，Ⅳ级2 例。

　　1.2　方法

　　所有患者术前吞钡剂行X线检查，了解狭窄的部位、形态、狭窄处管腔直径大小及有无新生物。术前禁食12 h，常规咽部局部麻醉后内镜检查，观察食管狭窄部位的程度，将涂有润滑剂的球囊导管从活组织检查孔道插入，在内镜直视下使球囊导管通过狭窄部位，当狭窄环位于球囊正中位置后缓慢加压，通过外接压力泵控制球囊压力，一般加压至4 atm(1 atm=101.325 kPa)，根据患者耐受情况持续扩张1～3 min，然后球囊放气，间隔约5 min后再重复操作2～3次，扩张结束后退出扩张球囊，胃镜进入扩开的狭窄段，观察狭窄的扩张程度及有无出血等并发症的发生，扩张后，患者需禁食6～8 h，接受抗酸剂或质子泵抑制剂(PPI)治疗来抑制胃酸，3 d后可进普食。需多次扩张者间隔7～14 d。

　　1.3　疗效评定标准

　　扩张后根据Stooler分级和镜下显示狭窄口大小判断疗效。显效：Stooler分级改善二级，狭窄口直径>12 mm。有效：Stooler分级改善一级，狭窄口直径10～12 mm。无效：维持原级或症状改善不明显。

　　1.4　统计学方法

　　运用社会科学统计学数据包SPSS 10.0对数据进行统计学分析，计量资料用t检验。

　　2　结　　果

　　2.1　治疗结果

　　21 例共接受了41次扩张，近期效果均满意。其中显效17 例(81.0%)，有效3 例(14.3%)，近期总有效率95.2%，无效1 例(4.8%)。在随访的3个月期间，17 例最初扩张治疗有效且没有再次出现吞咽困难和狭窄，不需要再次进行扩张，将其归为显效组;3 例最初扩张治疗有效，但是又出现了吞咽困难和食管狭窄症状，并接受了9次的追加扩张治疗，将其归为有效组;1 例患者不能耐受一系列的扩张而无临床症状的改善，因而扩张治疗失败，将其归为无效组，此患者之后接受了外科手术治疗。

　　显效组和有效组中食管狭窄和球囊扩张术的效果比较(见表1)。此外，在20 例初始治疗有效的患者中(显效组和有效组)，扩张次数与扩张前狭窄直径和狭窄长度有关，狭窄直径越小，患者要使症状缓解所需要的扩张次数则越多。1 例治疗失败患者因化学灼伤，狭窄长度达11 cm，比8 cm长的扩张球囊要长，而扩张治疗成功的患者的狭窄长度均小于8 cm，总体治疗有效率是95.2%。表1　显效组和有效组中食管狭窄和球囊扩张术效果的比较

　　2.2　并发症

　　术后所有患者均出现不同程度的暂时性胸痛，扩张部位均有少许渗血，球囊外可附有血丝或血凝块，一般不需特殊处理，未出现穿孔、撕裂、大出血等严重并发症。

　　3　讨　　论

　　临床上引起食管狭窄的原因较多，包括术后吻合口狭窄、反流性食管炎、化学性灼伤、贲门失弛缓症等良性狭窄，以及食管癌、贲门癌等恶性狭窄。食管狭窄治疗，除了手术以外，较为常见的有以下几种，第一，支架植入术：操作简便，治疗效果好，但往往会给患者带来胸骨后异物感、疼痛、食物反流等不利影响，还可使相当数量(31%)的患者发生严重的并发症[4]。第二，探条扩张术：过去常采用，虽有一定疗效，但由于不是直视下，易出现穿孔等并发症(3%)[5]。第三，内镜下球囊扩张术：操作简便，安全性好，在胃镜直视下插入球囊导管进行扩张，便于操作者掌握球囊压力和扩张程度，防止并发症的出现，与探条扩张术比较，球囊扩张术治疗狭窄创伤更小，因为球囊扩张器均衡地产生一个放射状向外的力，同时沿着球囊长轴传递出去。相比之下，固体探条产生一个从狭窄近端传递至末梢的切向力[6]。此外，使用球囊扩张术不需要使用荧光透视法，从而避免了让患者和工作人员暴露于放射线下。因此在治疗良性食管狭窄上，球囊扩张术比探条扩张术运用得更广泛。

　　有文献报道良性食管狭窄的传统球囊扩张术的成功率为83%～100%[6]。本研究中球囊导管扩张术的成功率是95.2%，与传统球囊扩张术成功率近似。结果显示：扩张前狭窄直径越小，扩张前狭窄长度越长，需要扩张的次数就越多，尤其是扩张前的狭窄长度很明显与需要扩张的次数相关。值得注意的是，比8 cm长的狭窄其成功率低。

　　内镜下球囊扩张治疗食管狭窄应注意以下几点：第一，术前应做好患者食管的清洁工作，以减少误吸的危险性。第二，扩张时应根据狭窄程度，依次增加球囊直径，使狭窄部位逐渐被扩开。第三，加压时应密切注意患者的胸痛情况，胸痛剧烈时需高度警惕穿孔、严重的黏膜撕裂和大出血。第四，扩张时间不宜过短，如时间短，可能扩张不完全，易导致近期复发。第五，扩张时注意保持球囊中央位于狭窄处，以保证疗效，且不要前后拖拉，防止球囊破损，造成经济损失。第六，对于多处狭窄、狭窄范围较长者应分次扩张。第七，扩张结束后，应再次插入胃镜检查，观察扩张效果的同时注意有无出血、穿孔等并发症，如有，应及时作相应处理。

　　综上所述，内镜下球囊扩张治疗良性食管狭窄是一种安全、有效、创伤小、并发症少的治疗方法，并且本研究中发现疗效与扩张前狭窄长度和直径相关，此结论为今后选择最佳的治疗对象和预测治疗效果提供了临床依据。由于病例数较少，随访时间较短，所以有待于进一步的观察和研究。

　　【参考文献】

　　[1],Kuo W H，Kalloo A N.Reflux strictures of the esophagus[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,1998(8)：273-281.

　　[2],McBride M A，Ergun G A.The endoscopic management of esophageal strictures[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,1994(4)：595-621.

　　[3],刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2002：83-92.

　　[4],林庚金，吴云林.食管贲门狭窄扩张治疗内镜临床应用进展[M].上海：上海科学技术文献出版社，1991：60.

　　[5],Goldstein J A，Barkin J S.Comparison of the diameter consistency and dilating force of the controlled tadial expansion balloon catheter to the conventional balloon dilators[J].Am J Gastroenterol,2000(95)：3 423-3 427.

　　[6],Ikeya T，Ohwada S，Ogawa T，et al.Endoscopic bal-,loon dilation for benign esophageal anastomotic stricture：factors influencing its effectiveness[J].Hepatogastroenterology,1999(46)：959-966.