老年人上消化道异物的内镜治疗

　　作者：许文安,汪芳裕,刘炯,金鑫鑫,王震凯　　作者单位：南京市，南京军区南京总医院消化内科

　　【关键词】 上消化道异物,老年人,内镜治疗

　　上消化道异物是常见的消化道急症，老年人由于咀嚼功能退化，是发生上消化道异物的高发人群，但老年人往往患有心脑血管等多种疾病，手术风险大，术后并发症多。随着内窥镜技术和器械的不断发展，内镜下异物取出术由于创伤小，并发症少，费用低廉已成为治疗上消化道异物的首选方法[1]。本文总结我院98例老年人上消化道异物内镜治疗情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院1998年1月至2008年12月因吞服异物的患者98例，男78例，女20例;年龄60～85岁，平均年龄64.2岁。异物位于咽喉部或十二指肠降段以下者均不纳入本组。吞入异物的种类有：动物骨头65例(66.3%)，多为鱼刺、鸡骨、鸭骨等;义齿19例(19.4%);药物锡箔6例(6.1%);食物团块5例(5.1%);其他3例(3.1%)，如牙齿、食管支架。异物位于第一狭窄处68例(69.4%);第二狭窄处22例(22.4%);其他部位8例(8.2%)。吞入异物后至内镜治疗的时间为1 h～3 d，其中<24 h 89例，1～3 d 9例。

　　1.2 异物取出方法

　　1.2.1 术前准备：术前详细了解吞入异物的时间、性质、形态及数量，吞入异物后是否继续进食，根据异物感的部位行急诊胸部或腹部X线摄片，以确定异物的位置、大小、形状及其与周围器官的关系，并且排除消化道穿孔。

　　1.2.2 术前用药：术前常规用利多卡因0.1 ml咽部喷洒麻醉。异物位置较高，内镜刺激性较大，预计无法耐受内镜治疗的老年人，如果没有严重的心肺功能不全，可使用静脉麻醉，静脉推注丙泊芬10～20 ml，术中监测脉氧、心率、血压和呼吸。

　　1.2.3 器械准备和内镜治疗：内镜选择OLYMPUS前视式胃镜，如GIF130、GIF160、GIFQ260、GIFXQ260等，钳取异物器械根据异物的大小和形状而定，可选择普通活检钳、异物钳、鼠齿钳、鳄鱼钳、三爪钳、圈套器等。

　　2 结果

　　2.1 异物所在部位 98例患者经内镜检查发现食管异物90例(91.8%)，多为鱼刺、鸡骨、鸭骨、义齿等尖锐异物，异物多嵌顿于食管入口处。吻合口异物6例(6.1%)，多为食物团块，常见于食管癌伴狭窄或术后的吻合口狭窄。胃内异物2例(2.1%)，多为食管支架脱落移位。

　　2.2 异物取出成功率 共有98例106件异物成功取出，未出现严重并发症，异物取出成功率100.0%。在取出的异物中，最大异物长2.5 cm。最多异物为3件。

　　2.3 取出异物的种类 医源性异物2例(2.0%)，多为食管支架;非医源性异物96例(98.0%)，其中包括食物性异物70例(67.2%)，多为鸭骨、鱼刺、食物团块等;义齿19例(19.4%);特殊异物7例(7.1%)，如药物锡箔、牙齿。

　　3 讨论

　　3.1 老年人上消化道异物的发病因素 老年人容易发生上消化道异物的原因有以下几个方面：(1)口腔和咽部黏膜上皮退行性改变，导致口咽部感觉神经末梢迟钝，分辨能力减低，不易剔除异物。(2)老年人牙齿稀疏，或使用义齿，导致咀嚼功能减退，同时口腔唾液分泌减少，食物不易与唾液充分混合。(3)老年人吞咽功能障碍的发病率高，尤其是患有神经系统疾病和糖尿病神经病变的老人。(4)老年人视力减退，不易发现异物。(5)老年人平滑肌肌力减弱，蠕动减慢，容易出现食物阻塞。(6)部分老年人有上消化道手术病史，或消化道肿瘤病史，容易出现吻合口或病变部位狭窄，导致食物团块的梗阻[2]。

　　3.2 老年人上消化道异物的特点 (1)异物多为食物和义齿，本组98例患者有89例属于此类异物，这是由于老年人少吃多餐和进食时间长所决定的。(2)异物多位于食管，而食管多位于生理狭窄部位，本组有90例患者均位于食管第一和第二狭窄处。(3)老年人多合并有心、肺、脑和糖尿病、肿瘤等慢性病，手术和麻醉风险大。(4)老年人重要脏器的代偿能力差，手术容易出现并发症，甚至诱发慢性病的急性发作。

　　3.3 老年人上消化道异物的诊断注意事项 (1)术前应详细询问病史和常规进行X线检查，判断异物的位置、大小、形状及其与周围器官的关系，排除消化道穿孔。(2)食管上段异物难以鉴别时，术前可请耳鼻喉科医生行间接喉镜检查，排除咽喉部异物。(3)不宜行上消化道钡餐检查，因为上消化道钡餐检查会干扰内镜观察视野，甚至会造成内镜的损坏，使异物取出复杂化，延误内镜治疗的时机，影响内镜治疗效果。(4)有进行性进食后梗阻感、吞咽困难和呕吐时，要警惕食管癌和贲门癌的可能。(5)下列情况建议行外科手术治疗：X线有消化道穿孔征象;位于主动脉弓处的尖锐异物;嵌顿时间较长的异物，尤其是超过72 h的异物。

　　3.4 老年人上消化道异物的内镜治疗注意事项 (1)内镜下取异物应根据异物的形状、大小、异物的位置以及患者情况综合分析，选择不同的辅助器械，以便顺利取出异物，避免并发症发生。(2)一旦明确诊断，易早期内镜治疗。嵌顿时间超过24 h，尤其是超过72 h的尖锐异物，黏膜已明显水肿、糜烂，取出异物有发生大出血、穿孔的风险。(3)老年人手术耐受性差，可根据术前异物的形状和大小，选用不同的辅助器械，在体外模拟异物取出，可以缩短手术时间，减少并发症[3]。(4)内镜治疗切不可野蛮操作，确实无法用内镜取出，或者异物取出可能引发严重并发症，可尝试在手术台上作内镜治疗，一旦内镜治疗失败或引起严重并发症时，可以立即转为外科手术治疗。(5)内镜治疗宜在麻醉下进行，不仅可以松弛消化道平滑肌，便于异物的取出，而且可以避免患者恶心引起的损伤，避免患者躁动对操作者的干扰[4]。

　　3.5 并发症 内镜下异物取出术的常见并发症包括疼痛、异物感、喉头水肿、黏膜擦伤、少量渗血、感染等，大部分患者无需特殊处理，给予禁食或流质饮食、补液、对症处理，症状可消失，少部分患者需给予激素、抗生素或抑酸剂治疗，可以预防严重并发症的发生。少见并发症包括大量出血、穿孔、临近器官损伤、窒息、发生气管异物等，也是严重的并发症，此时需要进行急救处理，甚至急诊手术治疗[5]。本组病例未出现严重并发症，证实合理选择适应证，选择适当辅助器械，加上娴熟的操作技巧，内镜下异物取出术是安全有效的。

　　3.6 老年人上消化道异物的预防 (1)进食时要细嚼慢咽，不要讲话。(2)佩带的义齿要及时检查是否松动，松动的牙齿要及时拔出或紧固。(3)食物宜选择松软、小块食物，尽量不吃或少吃带骨、带刺的食物。(4)有吞咽功能障碍和上消化道手术史的老年人，宜选择软食，一旦出现进食梗阻应及时就诊。

　　总之，老年人上消化道异物应争取早期行急诊内镜下异物取出术，只要选择合适的内镜器械和操作技巧，不仅内镜下异物取出的成功率高，而且并发症少。

　　【参考文献】

　　1 Ginsberg GG.Management of ingested foreign objects and food bolus impactions. Gastrointest Endosc,1995,41:3338.

　　2 孙振兴,王东,李兆申,等.上消化道异物的内镜处理附802例报告.解放军医学杂志,2004,29:4950.

　　3 Eisen GM,Baron TH,Dominitz JA,et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc,2002,55:802806.

　　4 Katsinelos P,Kountouras J,Paroutoglou G,et al.Endoscopic techniques and management of foreign body ingestion and food bolus impaction in the upper gastrointestinal tract: a retrospective analysis of 139 cases. J Clin Gastroenterol，2006，40: 784789.

　　5 Mosca S,Manes G,Martino L,et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract:Report on a series of 414 adult patients. Endoscopy,2001, 33: 692696.