幽门螺杆菌感染的诊断新进展

　　作者：张文杰,综述,唐世孝,审校　　作者单位：泸州医学院第一附属医院消化内科，四川 泸州 646000

　　【摘要】幽门螺杆菌感染是慢性胃炎、消化性溃疡的主要病因，是胃癌的危险因子，也与胃外许多疾病有关。随着对幽门螺杆菌研究的不断深入，新的诊断方法和手段也不断应用到H pylori的诊断当中，本文就其进展情况作一综述。

　　【关键词】 幽门螺杆菌,诊断,新进展

　　胃幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H pylori)不仅是慢性胃炎、消化性溃疡的主要病原菌，也是引起胃癌的危险因子，世界卫生组织国际癌症研究机构已将该菌纳入第一类致癌原，而且还与胃外许多疾病相关[1，2]。H pylori是一种世界范围的感染，在全世界人群中的慢性感染率达50%以上，我国人群感染率达50%～80%[2]。目前临床诊断H pylori感染的方法大致分两大类：(1)侵入性方法，侵入性方法通过胃镜活检胃粘膜组织做细菌培养、组织病理学和快速尿素酶试验，放大胃镜检查等。(2)非侵入性方法有血清学检查，13C、14C尿素呼气试验，聚合酶链反应(PCR)，粪便H pylori抗原试验，尿液H pylori抗体试验，蛋白质组学方法和免疫印记技术等[3～5]。

　　1 侵入性检查

　　1.1 组织学检查[6] H pylori感染的组织学检测方法是目前在诊断中广泛使用的方法，病理学家可以认识到H pylori的典型形态，同时评价胃炎的类型并认识癌前期(不典型增生、肠化生等)病变或明显的肿瘤。组织学检查的敏感性高(90%～95%)，但整个操作过程主要依赖于观察者的经验和技术，各实验室的敏感性差别较大，并且由于不同菌落的密度不同，可以产生样本误差。染色方法可包括改良的Giemsa染色、WarthinStarry染色、Timemnez染色、Genta和常规HE染色以外的H pylori抗体的免疫组织化学染色。总的来说，组织学优于其它方法的是：可长期保存切片，进行回顾性研究：尤其可估计H pylori感染的程度，分析其与组织炎症程度的相关性。免疫组织化学染色不能作为常规的诊断手段，主要用于鉴别H pylori的球形菌(特别在H pylori治疗后，H pylori易球形变)。还可用于H pylori致病机理的研究。

　　1.2 H pylori培养 H pylori培养是H pylori感染的直接证据，是诊断H pylori感染的“金标准”，其特异性可达100%[7，8]。并可提供细菌耐药的资料，指导临床用药。但因细菌培养条件苛刻，需要一定的设备和技术，培养阳性率较低和所需费用较高限制了在临床推广使用，但在科研中可作金标准。

　　1.3 分子生物学技术 聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)技术是一种高效的获得或放大特异性基因信号的分子生物学方法。早期的PCR常用于胃活检组织标本的H pylori诊断，现在可以通过胃液、唾液、牙垢斑、粪便等其他标本检测。检测H pylori敏感性达93%，特异性达100%。检出率高于细菌培养，尤其适合于H pylori过少以至其他方法难以检测到的标本分析。此外，DNA非常稳定，对标本的处理、运输和储藏均无特殊要求，转运到其他实验室检查结果亦不受影响，有利于开展多中心临床试验。PCR虽应用前景广阔，但由于PCR的高度敏感性，极少的H pylori DNA污染，可出现假阳性，但当反应物中存在Taq DNA聚合酶抑制剂或标本中靶基因序列少(如治疗后不久)时，可有假阴性。此外PCR费用及技术要求高，操作复杂，限制了它的临床应用[9]。

　　1.4 快速尿毒酶试验 H pylori含有丰富的尿素酶，分解胃内的尿素产生氨和二氧化碳，据此设计了间接诊断H pylori的方法：活检组织快速尿素酶试验。快速尿素酶试验原理是由于氨的产生提高了周围组织的pH值，通过检测pH值而判断结果。其敏感性达97%以上，特异性可达91.9%[10]。RUT检测方法简单，费用低，诊断速度快，是临床上最常用的诊断之一。但细菌数量少、观察时间短或试剂质量等因素均会影响检测结果的准确性，不宜单独作为判断有无H染的依据，必需结合其他检测方法才能排除假阴性和假阳性。

　　2 非侵入性检查

　　2.1 尿素呼吸试验(urea breath test,UBT) Graham于1987年首先报道。原理是利用H pylori尿素酶水解尿素释放出CO2的特点，给病人(禁食至少4h后)口服一定量13C或14C标记的尿素，若胃内存有H pylori，则13CO2或14CO2生成，弥散人血，经肺呼出体外，测定其在CO2总呼出量中所占的比率，以判断胃中是否感染了H pylori和感染的程度。呼吸试验也是H pylori治疗疗效观察的一项较敏感的指标，所以近年来以呼吸试验最为流行，也称为黄金标准[11]。呼吸试验的优点是：体内测定胃内感染H pylori的总体情况，避免了活检标本H pylori分布不均匀造成的假阴性的结果;除了定性以外，还可以做定量测定。其缺点是13C虽是一种稳定性同位素，对机体是无伤害的，但需要用气体同位素质谱仪测定，加之13C是稀有元素，因此检测费用较高;14C虽然价格便宜些，但其为放射性同位素，一旦摄入人体，有可能对机体造成慢性的长期的内照射损伤，因此，对于儿童、孕妇特别不宜使用。UBT易受以下因素的影响：1)检查前应用抗生素，铋剂，质子泵抑制剂(proton pump inhibbitor,PPI)，使H pylori活性受抑制，产尿素酶减少，故主张治疗停止1月以上再进行。2)胃大部切除术后，胃排空加快，使尿素快速通过。3)胃内其它产尿素酶的细菌增生过长，(如萎缩性胃炎等情况胃酸缺乏时)。4)口腔细菌产生尿素酶的作用。前二条致假阴性，后二条致假阳性，此时判断UBT结果应慎重。

　　UBT主要应用指征：对H pylori根治的随访，认为是最好的方法。总之UBT可代替内镜对H pylori感染情况作出准确判断，是一种安全可靠，价廉无痛苦的检查方法，值得推广。

　　2.2 15N一尿素试验 我国吴继宗等[12]人利用UBT的类似原理在国际上首创的，其方法是15N标记的尿素给患者口服，然后收集2h尿液，检出其15N一尿素氨的排除率，以判断胃内H pylori感染程度。敏感性96%，特异性98%。这一试验具有与13CO2呼吸试验同样的优点，它是无损伤的，不需做胃镜，亦无放射性损伤;它的敏感性特异性高，是定量的，能反映整个胃感染的情况，克服了活检标本采样有损伤性和分布不均的缺点，因此是一种可以推广使用的方法。对于儿童需要诊断H pylori感染时，或为了鉴别一种抗H pylori药物究竟有没有体内疗效及没有胃病主诉但需要鉴别有无H pylori感染的人等，对功能性消化不良是否与H pylori感染有关的问题，可能15N一尿素试验是研究这一问题的最好方法之一[13]。

　　2.3 血清学试验 通过检测血清中的抗H pylori抗体来判断H pylori状态，诊断技术包括细菌凝集法，被动血凝反应。间接免疫荧光法。补体固定，乳胶凝集法，ELISA(最常用)等，已证明ELISA法测定IgG：明显优于IgA，IgM。血清学试验可对治疗前的病人H pylori状态作出准确判断，但对治疗后的病人，即使治疗成功。抗体水平仍持续3～6月，甚至数年不降，故不适用于根治效果的评价。但对长期治疗监测有益。

　　2.4 粪便H pylori抗原检测 H pylori定植于胃上皮细胞表面，并随着胃黏膜上皮细胞快速更新脱落，通过胃肠道从粪便排出，采用ELISA双抗体夹心法即可从粪便中检测到H pylori抗原。目前对此方法评价不一[14，15]，多数观点认为该方法无任何不良反应，患者不需要口服任何试剂，为完全非侵入性检查，且不受年龄、性别、疾病种类限制，操作简便，无须昂贵仪器，敏感性、特异性均可达到90%似上，优于一般血清学试验。此外，阴性预测值稍低于尿素呼气实验，可在没有使用尿素呼气试验条件时替代呼气试验。但该方法也受药物影响，有局限性，如兰索啦唑和铋剂可引起假阴性，故此种检测方法应在停药4周后进行[16]。目前已开始试用于临床，但尚未普及。

　　2.5 尿液抗H pylori抗体IgG测定 近年来开发的诊断H pylori又一新方法，已有试剂盒上市。同血清学方法一样，尿液抗H pylori抗体测定也有许多方法，常用的为ELISA法。H pylori等[17]所做实验结果表明：尿液ELISA法与血清ELISA法具有很好的可比性。其中尿液检查的敏感性为90%，特异性为68%，它的准确性与非侵入性使其比血清学检测更具优势。尿液检测具有取样简便、无痛苦等优点，但是在儿童的临床应用中受到限制[18]。

　　2.6 蛋白芯片技术 蛋白芯片技术(protein chip technique)是将一系列“诱饵”蛋白(如抗体)以阵列方式固定在经过特殊处理的底板上，然后将其与待分析的样品杂交，只有那些与“诱饵”结合的蛋白才被保留在芯片上。这种方法实质上是大规模的ELISA，而常规的ELISA法不可避免抗原抗体的交叉反应，在临床上由于假阳性结果过多而减弱了对临床诊断的指标作用。H pylori抗体蛋白芯片检测系统由芯片和试剂2部分组成，芯片以微孔滤膜为载体，利用基因工程重组技术包被H pylori的抗原。经微孔滤膜的渗滤、浓缩、凝集作用，使抗原抗体在固相膜上快速进行反应，再加入专用试剂显色，在生物芯片阅读仪在扫描，通过该系统专用软件进行结果分析。此方法操作简单、快速，可以同时检测多种抗体，获得动态连续的蛋白质谱[19]。不仅能提高检测的敏感性与特异性，而且实现了对H pylori多个指标的同时检测。便于对H pylori分型，有助于临床明确诊断、选择药物、判断预后和疗效跟踪。但目前蛋白质芯片还是一项新技术，对其敏感性和特异性的报道较少，还未见有可以获得细胞或组织中蛋白表达的绝对准确量的技术。

　　2.7 免疫印记技术 免疫印记技术(immunoblotting technique,IBT)也称免疫转印技术，是将凝胶电泳与固相免疫相结合的一种复合免疫技术，其中用来分析蛋白质的方法称为Westernblot。该试验有如下优点：(1)结合凝胶电泳的高分辨率和固相免疫测定的特异性和敏感性高的优点，可以检出最小的蛋白量达1Pg，不需纯化单个抗原，在同一印迹条上可以同时检测H pylori的多种特异性蛋白;(2)用酶标抗全法进行显色，结果清晰便于观察;(3)印迹条可存放6～12个月，结果便于保存，诊断准确率高达95%～97%，是血清学诊断H pylori的“金标准”[19]可以判定所感染的H pylori是否为高毒株，并进一步分析哪些蛋白与感染者的发病有关，尤其能对无症状患者是否需要临床根除H pylori提供重要的理论依据。其缺点是SDS—PAGE和转印步骤操作复杂、技术性强、影响因素多、不容易掌握。目前实验室多采用商品化的印迹膜，既可以简化检测方法，同时又可以减少实验室间差异。

　　综上所述，H pylori的各种检验方法各有利弊，应根据具体情况选用不同的方法。H pylori诊断标准原则上要求操作简便，费用低廉，具有高度敏感和特异性，便于实施和推广，H pylori培养、形态学、免疫学检测、分子生物学检测均适应于科研目的，但需根据不同的目的进行选用。胃镜检查病人主要采用RUT，胃粘膜涂片镜检或组织学切片，行改良Giemsa染色或甲苯胺兰染色镜检，近期治疗后病人可加用免疫组化染色及PCR检测，不作胃镜检查者可行UBT，但需除外1个月内使用抗H pylori药物者，否则结果需作具体分析。血清学检测有一定的流行病学价值。

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