老年人缺血性肠炎临床特点分析

　　作者：张颖,于晓峰,姚健凤　　作者单位：复旦大学附属华东医院消化科，上海 200040

　　【关键词】 缺血性肠炎,老年人,结肠

　　缺血性结肠炎(IC)是由于各种原因引起的肠道血流灌注不良，从而导致肠壁缺血性损害，临床上主要表现为伴或不伴有腹痛的便血〔1〕。该病多见于老年人，临床表现非特异性，误诊率高，严重者可发生肠梗阻、肠坏死甚至中毒性休克，是临床上严重的急腹症之一。本研究回顾分析了老年人IC的临床病理随访资料，旨在探讨其临床病理特征及其影响因素，提高对该病在临床诊断和治疗方面的认识，为临床诊疗提供合理依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集我院消化科和老年科2004年1月～2007年4月具备完整病史资料以及肠镜、病理检查结果的缺血性肠炎住院病例，共46例。其中，男6例(13.0%)，女40例(87.0%)，男女比例1∶6.67。年龄52～90(平均69.6±10.2)岁。发病年龄以71～80岁最为多见(32.6%)，其次为61～70岁(28.3%)，80岁以上者最少见，占15.2%。根据发病年龄分为老年组(年龄≥60岁)和对照组(年龄<60岁)。其中，老年组35例，平均年龄为(73.9±7.8)岁，对照组11例，平均年龄(56.0±2.4)岁。比较两组患者的性别、既往病史，差异无统计学意义。所有患者均于症状出现24～48 h内行肠镜检查，并经病理组织学检查证实。

　　1.2 研究方法

　　比较两组患者的一般资料、实验室检查、内镜和病理组织学检查结果，以及诊治经过、疾病转归等。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 临床表现

　　老年组35患者中，18例(51.4%)表现为典型的腹痛后便血症状，11例(31.4%)仅单纯表现为便血，6例(17.1%)表现为腹痛。对照组分别有8例(72.7%)、3例(27.3%)、0例(0.0%)表现为腹痛后便血、便血和腹痛症状，两组比较差别无统计学意义(P=0.272)。

　　2.2 实验室指标

　　两组患者的外周血白细胞计数(WBC)、血小板计数(BPC)、血清谷丙转氨酶水平(ALT)、凝血酶原时间(PT)以及红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)等差异均无统计学意义(P>0.05)。但老年组患者的血红蛋白(Hb)浓度和血清白蛋白(Alb)浓度明显低于对照组(分别为P<0.05和P<0.01)。见表1。表1 两组患者各项实验室指标比较(略)

　　2.3 内镜检查

　　老年组病变部位以降结肠最为多见(23例，65.7%)，其次为乙状结肠(6例，17.1%)、升结肠(5例，14.3%)和横结肠(1例，2.9%)。对照组好发部位依次为乙状结肠(6例，54.5%)、降结肠(4例，36.4%)和横结肠(1例，9.1%)，未发现有升结肠病变者。内镜下可见病变区域黏膜充血水肿，老年组和对照组各有10例(28.6%)和5例(45.5%)表现为肠管狭窄，并有多发性散在大小不一、深浅不一、形态不规则的活动性、出血性纵行溃疡，两组比较无差异(P>0.05)。

　　2.4 治疗及转归

　　所有患者均给予卧床休息、禁食、补液支持治疗，病变早期给予静脉应用头孢菌素、甲硝唑等广谱抗生素，同时给予血管活性药物以改善微循环。2 w后复查肠镜，老年组和对照组分别有23例(65.7%)和9例(81.8%)患者可见病灶消失，其余患者均可见病变肠黏膜萎缩或见苍白黏膜上扭曲的血管征，两组比较差异不显著(P>0.05)。

　　3 讨论

　　IC是由于各种原因引起肠壁血流减少所致的肠壁缺血性疾病，占下消化道出血的50%～60%〔2〕，每年发病率约为(6.1～7.4)/10万人〔3〕。近年来随着社会人口的日益老年化，动脉硬化所致的疾病发病率增加，缺血性肠病的患病率也有所增加。尤其是老年人临床表现不典型，误诊率高，并发症多，病死率高，是临床上严重的急腹症之一。

　　本研究结果显示，IC多见于71～80岁老年人群，其次为61～70岁，女性多于男性，与文献报道一致〔4〕。临床上该病主要表现为急性剧烈腹痛，腹痛多固定于左下腹部，可伴有腹泻、呕吐和血便等消化道出血症状，严重者可发生肠梗阻、肠坏死甚至中毒性休克〔1，5〕。本结果表明老年人IC的发生与急性炎症反应密切相关〔4，6〕。但两组比较统计学检验差异未达到显著性水平(P>0.05)，考虑可能与本研究样本数较少有关。还发现，老年组患者的Hb和Alb浓度明显低于对照组。老年IC患者的营养状况相对较差，急性发病时可有一过性的血色素下降和Alb浓度降低，而肝肾功能、凝血功能等无明显影响。

　　IC缺血损伤可发生于结肠任何一段，最常见于左半结肠的结肠脾曲、降结肠和乙状结肠等血供相对较差的肠段组织，尤其是结肠脾曲为肠系膜上、下动脉末梢供血区域的交界处，对缺血反应敏感，易发生供血不足，而直肠因有丰富的双侧血供可能是最少受累的部位。

　　Marston等〔7〕按病变程度将缺血性肠炎分为3型：一过型、狭窄型和坏疽型。急性结肠缺血大多为一过性、可逆性改变，而急性血管梗阻引起肠道缺血的病死率可达70%～90%，因此建议发病后24～48 h内行急诊内镜检查或血管造影术以尽早明确病因。国内学者〔8〕将IC内镜下表现分为3个过程，即急性期、亚急性期及修复期。急性期可表现为肠壁黏膜充血、水肿、出血，常伴有纵行溃疡和多发性不规则溃疡，肠黏膜脆性增加，黏膜下血管纹理消失，与正常黏膜界线清晰。严重病例者可见肠腔狭窄以及由于纵向溃疡疤痕化引起的囊状小袋。修复期可见肠黏膜萎缩以及苍白黏膜上扭曲的血管征，或仅存少许发红和接近愈合的纵行溃疡，呈显著治愈倾向，甚至可完全正常。本研究的两组患者经肠镜复查，证实病变均为非坏疽型，其中老年组有28.6%表现为肠管狭窄，并有多发性散在大小不一、深浅不一、形态不规则的活动性出血性纵行溃疡，而对照组有45.5%表现为狭窄型，差异无统计学意义。病理组织学检查均可见间质水肿、炎细胞浸润，部分黏膜内有含铁血黄素沉着。

　　关于IC的治疗依病情严重程度而定〔6〕。如内科治疗无效，应立即手术切除坏死肠段，恢复肠血液灌注，国内外文献报道，当肠壁血流低灌注改善，大部分患者的缺血症状即可得到缓解。本研究中的所有患者均给予禁食、静脉营养支持、抗感染及改善微循环等对症治疗，2 w后复查肠镜，对照组治疗效果优于老年组，分别有81.8%和65.7%患者可见病灶消失，其余患者均可见病变肠黏膜萎缩、苍白黏膜上扭曲的血管征或见少许发红和接近愈合的纵行溃疡。但两组比较差异无统计学意义，可能与本组研究样本数较少有关。

　　综上所述，凡患有高血压病、心房颤动、近期发生过心肌梗死等心血管疾病或糖尿病的老年患者，临床上有突然出现的剧烈腹痛、血便，应注意考虑IC发生的可能。老年人缺血性肠病可能更多见于降结肠，并且与炎症反应相关。

　　【参考文献】

　　1 Higgins PD，Davis KJ，Laine L.Systematic review：the epidemiology of ischaemic colitis〔J〕.Aliment Pharmacol Ther，2004;19(7)：72938.

　　2 Suh DC，Kahler KH，Choi IS,et al.Patients with irritable bowel syndrome or constipation have an increased risk for ischaemic colitis〔J〕.Aliment Pharmacol Ther，2007;25(6)：68192.

　　3 Brandt LJ.Bloody diarrhea in an elderly patient〔J〕.Gastroenterology，2005;128(1)：15763.

　　4 Park CJ，Jang MK，Shin WG,et al.Can we predict the development of ischemic colitis among patients with lower abdominal pain〔J〕? Dis Colon Rectum，2007;50(2)：23238.

　　5 Barrier A，Huguier M，Boelle PY,et al.Ischemic colitis〔J〕.Am J Surg，2006;192(5)：67984.

　　6 Matsumoto S，Tsuji K，Shirahama S.Clinical investigation of 41 patients with ischemic colitis accompanied by ulcer〔J〕.World J Gastroenterol，2007;13(8)：12369.

　　7 Marston A，Pheils MT，Thomas ML,et al.Ischaemic colitis〔J〕.Gut，1966;7(1)：115.

　　8 冯跃,于恩达，孟荣贵，等.41例缺血性结肠炎的结肠镜下特征〔J〕.大肠肛门病外科杂志，2003;9(2)：1089.