胃癌术后胆囊结石形成原因的多因素分析

　　作者：张华杰,李刚,丁云淑　　作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000

　　【摘要】目的探讨胃癌术后胆囊结石发生的原因。方法 1995至2006年间胃癌手术病例198例中36例(18.2%)发现胆囊结石，分析与胆囊结石发生有关的因素。结果 全胃切除术、食物不通过十二指肠的重建术、联合脏器切除、围手术期输血的病人胆石发生率显著增高。多因素分析，无与胆囊结石发生有意义的相关因素，但相关性最大者为全胃切除、食物不通过十二指肠的重建术。结论 全胃切除术、食物不通过十二指肠的重建、联合脏器切除及围手术期输血是术后胆石形成的可能因素。

　　【关键词】 胆囊结石,胃癌,全胃切除术

　　Abstract:Objective: To analyze the cause of cholelithiasis after radical gastrectomy. Methods: Cholelithiasis occured in 36 (18.2%) of 198 patients who underwent radical gastrectomy during from 1995 to 2006 . The factors related to cholelithiasis was analyzed by multiple regression method. Results: Cholelithiasis rate was significantly high in patients with total gastectomy, reconstuction without food going through duodenum, combined organ resection and perioperation blood transfusion. In addition, there were no significant factors correlated with cholelithiasis by multiple regression analysis. But the most correlative factors was the operation pattern (total gastrectomy, reconstruction without food going through duodenum). Conclusion: Cholelithiasis is most likely to occur in the patients with total gastrectomy, reconstruction without food going through duodenum, combined organ resection and perioperation blood transfusion.

　　Key words:cholelithiasis; radical ; gastrectomy

　　一般认为胃切除术后胆囊结石发生率较高，但关于其成因与多种因素有关，目前尚无统一见解。本文对胃癌术后胆囊结石发生的主要原因，进行多因素分析，以探讨其对胆囊结石形成中的作用。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 1995至2006年11年间我院共进行的胃癌切除812例，术前及术中均未发现结石，术后2年以内定期腹部B超或腹部CT检查随访发现胆囊结石的198例为对象。观察时间术后5至146个月，平均40.3个月。所有病例的淋巴结清扫均在D1以上。

　　1.2 方法 对胆囊结石发生主要原因的以下项目进行分析：性别、手术时年龄、术前BMI(体质指数=体重(kg)/身高(m)2)、术前总胆固醇值、切除术式、重建术式(食物是否通过十二指肠)、组织学的癌进展度、淋巴结清扫度、是否清扫肝十二指肠韧带 (No.12淋巴结)、有无合并脏器切除、围手术期输血量、术后肝功能不全(GOT或GPT及总胆红素术后最高值)、术后有无合并症共14项。重建术式有食物通过十二指肠的生理重建法Billroth Ⅰ式及空肠间置法和食物不通过十二指肠的非生理重建法Billroth Ⅱ式及RouxY法2类。淋巴结清扫度、组织学的癌进展度按照第12版日本胃癌处理规约分类。

　　1.3 统计学方法 应用SPSS12.0统计分析软件处理数据。多元回归分析中，自变量有：年龄、BMI、术前总胆固醇值、癌进展度、淋巴结清扫度、输血量、转氨酶术前最高值、TB术后最高值。分类变量或顺序变量有：性别、切除术式、重建方式、淋巴结清扫度、术后合并症。分别给予数字。男性为1，女性为0;全胃切除为1，远端胃切除为0;不通过十二指肠的重建术为1，通过十二指肠的重建术为0;淋巴结清扫度中D1=1，D2=2，D3=3;No.12淋巴结清扫为1，未清扫为0;术后有合并症为1，无合并症为0。结果变量为：胆囊结石发生者为1，非发生例为0。

　　对各因素影响下胆囊结石发生率进行χ2检验，对各因素的偏回归系数进行t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　198例中36例(18.2%)发现胆囊结石。胆囊结石发生的时间最短5个月，最长125个月，平均33.5个月，36例中18例(50.0%)术后2年内发现胆石。另外，KaplanMeier 法算出累积胆石发生率：术后1年6.5%，术后2年10.1%，术后3年17.7%，术后4年22.5%，术后5年25.1%，术后10年46.4%。有症状者5例(13.8%)。皆以右季肋部疼痛为主诉，1例合并胆囊炎。有症状的5例进行了胆囊切除，其他31例使用利胆药进行保守治疗并予观察，4例结石自然消失。超声检查结石所见大小10 mm以下的小结石30例(83.3%)，个数在5个以上的小结石15例(41.7%)。结石大小在10～30 mm的有5例(13.9%)。

　　胆囊结石发生病例和不发生病例的上述14项比较的结果：性别、年龄、术前BMI、术前总胆固醇值、癌进展度、淋巴结清扫度、术后肝功能损害的程度、术后有无合并症10项，两组间差异无显著性，但切除术式、重建术式、联合脏器切除、围手术期输血量4项差异有显著性。即胆囊结石发生病例，以全胃切除术、食物不通过十二指肠的重建术、联合脏器切除、输血量差异有显著性(表1)。表1 各因素对胆囊结石发生的影响注：与无胆囊结石组比较，*P<0.01。

　　多因素分析的结果：多重回归系数0.382，各主要因素的偏回归系数经t检验，P>0.05。各主要因素与胆石发生均无统计学意义，但t值较大的是术式(t=1.841)、输血量(t=1.379)(表2)。表2 偏回归系数的t检验与标准化偏回归系数

　　3 讨 论

　　胃癌根治术后胆囊结石发生率，文献报告约10%～40%不等，20%左右的报告为多。我们的病例为18.2%，与一般的胆囊结石患病率5%～10%相比要高。关于胃癌术后胆囊结石发生的时期没有明确的界定，胃癌术后2年内发生的病例多，10年后胆石发生率10%左右，与一般的胆石发生率相同，因此有人指出胃切除术后5年内发生的胆囊结石定义为胃癌术后胆石症[14]。我们的研究结果表明术后2年内发生者为半数以上，KaplanMeier法计算累积胆石发生率5年内呈直线增加，以后发生速度减慢，所以我们认为，胃切除的影响持续约为5年左右。

　　以前普遍认为胃癌术后胆囊运动障碍和胆汁组成变化是胃癌术后胆囊结石的主要原因，文献报告对于胆囊运动障碍的原因是由于迷走神经肝枝切断、胆囊壁紧张度低下、胆囊容积增大、胆囊壁的胆囊收缩素(CCK)受体的感受性降低和内源性鸦片受体的感受性增加，手术操作致胆囊壁的器质性变化，Oddi括约肌的运动失常，残胃的运动功能异常致食物的通过障碍等等[5，6]。胆囊收缩功能低下在术后6个月至1年可能恢复，术后早期的胆囊运动障碍、胆囊内胆泥与结石的发生密切相关[6，7]。Sapal等[8]报告，胃良性疾患仅行胃大部切除术，术后胆石症的发生率仅6%，如果同时行迷走神经切断则增为21%，证实迷走神经肝枝切断在胃癌术后胆囊结石形成中的作用。我们的病例为胃癌切除术198例中184例为D2手术，肝枝被切断，发生胆石的36例中11例术后早期从胆泥向胆石移行，推测迷走切断致胆囊运动机能异常相关。但是在认为胆囊收缩功能已恢复的1年以后，也发现了胆石症病例，仅以胆囊收缩功能低下不能解释胃切除术后结石的高发生率。有人认为胃切除术后胆石症的病理生理与高龄胆石症相似，胃切除术后胆石症的主要原因，比起胆囊运动异常，更应注意胆汁组成的变化。

　　胃癌根治术后消化道重建方式，特别是BillrothⅡ式重建，胃酸浓度降低，致十二指肠内细菌增殖，易发生胆道感染，这种十二指肠细菌群的变化和胆汁酸肠肝循环变化、胆囊运动机能障碍、肝功能损害等引起胆汁组成变化，成为结石的诱因。胃癌根治术后胆汁中胆汁酸及磷脂质降低致胆汁中钙浓度增高、十二指肠旷置致胆道感染与胃癌术后胆红素钙结石生成有很大关系。我们的病例几乎全部在迷走神经肝枝切断的条件下，全胃切除术，特别是食物不通过十二指肠的重建术与胆囊结石的发生密切相关，小结石多见，推测与十二指肠旷置致术后胆汁组成变化相关。多因素分析结果，重相关系数0.382比较低，没发现与胃切除术后胆石症发生有意义的相关因素，但其中t值大的依次是切除术式(t=1.841)、输血量(t=1.379)。切除术式和重建术式相互间具有显著的相关，认为胆石发生的主要原因为术式，特别是重建法，食物通过十二指肠与否是最重要的[8]。

　　输血量和其他脏器联合切除之间发现了有意义的相关，33例病人术中输血，平均输血量为536 ml，其中14例(38.9%)术后发生胆石，术中未输血者术后胆石发生率为15.8%。有28例病人术中联合脏器切除，包括脾脏、部分肝脏、部分横结肠、胰体尾，术后发生胆囊结石者12例(42.9%)，无联合脏器切除者术后胆石发生率为13.0%。我们认为术中输血量和联合脏器切除反映了手术的侵袭度，亦即手术侵袭度越大，术后胆囊结石发生率越高。当然，由相关系数推测胃癌根治术后胆囊结石的发生有些勉强，但综合以上的比较结果，在几乎所有的病例中与胆囊结石发生的关系最大的是术式(全胃切除术及食物不通过十二指肠的重建术)，其次是合并脏器切除及围手术期输血量，即手术的侵袭程度。

　　胃切除术后胆石症以无症状者多见，几乎都是动态观察中偶然被发现的。经口胆石溶解药的适应证少，有时可见到自然消失，所以多在有症状时考虑行外科治疗[9]。无症状结石的约11%～23%会有右季肋部疼痛等症状，仅2%需要手术治疗，所以不必因担心合并症及胆囊癌发生而行预防性外科治疗[3，9，10]。预防上认为对早期胃癌行迷走神经肝枝保留的缩小手术，选择生理性重建术，对术后长期行静脉营养的病例进行给予外源性胆囊收缩素。在术前有肝硬化、慢性肝炎等肝功能损害的病例，在进行全胃切除及非生理的重建、肝十二指肠韧带清扫时，最好行预防性的胆囊切除。

　　【参考文献】

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