129例顽固性便秘的病因分析

　　作者：张玉兰　　作者单位：山东省德州市人民医院

　　【摘要】 目的 通过129例顽固性便秘的排粪造影检查结果分析，探讨便秘与功能性出口梗阻及顽固性便秘之间的关系。方法 对有长期便秘史近期加重的129例顽固性便秘患者应用数字胃肠机进行排粪造影检查并将其结果与40例无便秘史的对照组进行比较。结果 129例中发现直肠黏膜脱垂、套叠38例，直肠前突101例，盆底疝28例，会阴下降52例，耻骨直肠肌肥厚11例。合并上述两项以上者79例。对照组中直肠黏膜脱垂、套叠6例，直肠前突17例，盆底疝3例，会阴下降11例，耻骨直肠肌肥厚0例。两组功能性出口梗阻的检出率有显著差异。结论 长期慢性便秘是功能性出口梗阻的原因之一，功能性出口梗阻又在原有便秘的基础上加重便秘，进而形成顽固性便秘。

　　【关键词】 排粪造影,便秘;功能性出口梗阻;顽固性便秘

　　[Abstract] Objective To study the relation between constipation and functional outlet obstruction. Methods A total of 129 patients with intractable constipation, who had been keeping longtermed constipation and whose symptoms deteriorated recently, were checked by defecography. And another team of 40 cases without constipation was examined in the same way. Results In the team of 129 cases, the prolapse of rectal mucosa and rectum intussusception were found in 38 pationts, anterior rectocele in 101 cases, hernia of pelvic floor in 28 cases, decending pelvic floor and perineum in 52cases, puborectlis muscle hypertrophy 11 cases. In the other team of 40 cases without constipation, the above image changes were respectively found in 6, 21, 3, 11, and 0 patients. And 79 cases of 129 patients were found to have at less two image changes of the above simultaneously. There was distinctive significant difference in the positive rate between the two teams’. Conclusion Functional outlet obstruction constipation can certainly result from longtermed chronic constipation, and it can undoubtedly make the constipation from bad to worse on the original basis, and what’s more, it will lead to stubborn constipation.

　　[Key words] Defecography; Constipation; Obstruction of functional outlet; Intractable constipation

　　便秘作为许多疾病的一个症状[1] , 许多人不以为然，且往往不来医院就诊。随着持续时间的延长及年龄的增大，症状进行性加重，最后形成多种原因混合存在的顽固性便秘，其中就包括功能性出口梗阻型便秘。功能性出口梗阻系指只有在排便过程中才表现出来的直肠肛管的一系列功能性异常，包括：直肠黏膜脱垂、套叠，直肠前突，盆底疝，会阴下降，耻骨直肠肌肥厚等。排粪造影是诊断功能性出口梗阻的重要X线检查方法[3] 。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 搜集我院2003～2005年应用数字胃肠机作排粪造影检查的129例顽固性便秘患者和40例无便秘症状的志愿者。

　　本组129例，男21例，女108例，年龄最大82岁，最小4岁，平均46岁。患者均有长期(指2年以上或自幼)3～4 d大便1次，大便干燥的病史。近来(指近2个月至半年)症状明显加重：大便量少，无便意，排便费时，费力，用泻药效果不佳，常感肛门坠胀，排便不尽。经临床综合检查及其它辅助检查排除器质性病变后来我科作排粪造影检查。

　　1.2 检查方法 检查前先作清洁灌肠，在沿用卢任华排粪造影方法的基础上，对疑有小肠下垂的提前1～2 h口服硫酸钡100 mL;对疑有子宫下垂的，阴道内置入泛影葡胺棉球，标记子宫颈;所有患者均用足量硫酸钡混悬液(80%)充盈全部结肠，以观察结肠结构。询问患者日常排便习惯，习惯坐姿排便，让其坐于DSI型排粪造影桶上，习惯于蹲姿排便的患者将DSI型桶的底座去掉，让其蹲于桶上。用荷兰菲利浦数字胃肠机采集静息相一幅、采集提肛相一幅、连续采集患者力排时的图象数幅，从中选择最有价值的黏膜相和充盈相。所需图像都用干式打印机打印胶片。并将所有图像刻录于光盘储存。

　　1.3 测量 对检查中所需要测量的，如：肛上距，乙耻距(或小耻距)，直肠前突的深度和高度等数值均用象素测量。

　　2 结 果

　　便秘组有两项或两项以上异常表现的79例，占61.24%。结肠冗长41例，占31.78%。受检例数(≥50岁：男12例，女57例，共69例;25～50岁，男6例，女39例，共45例;≤25岁，男3例，女12例，共15例)与功能性出口梗阻例数 (≥50岁，155例;25～50岁86例;≤25岁30例) 之比分别为1∶2.25;1∶1.91;1∶2.5。此比值与年龄的增长不成比例。

　　无便秘组有两项或两项以上异常表现的11例，占27.5%。≥50岁，受检例数(19)与功能性出口梗阻例数(22)之比分别为1∶1.16;50岁受检例数(21)与功能性出口梗阻例数(15)之比1∶0.71。此比值与年龄的增长成正比。

　　3 讨 论

　　便秘作为许多疾病的一个症状[1],表现为大便太少、太硬、排出困难，或合并一些特殊症状，如长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需要用手法帮助排便，在不用泻药的情况下7 d内自发排便不超过2次或长期无便意。其不适感及危害性已逐渐被人们重视，求治者逐年增多。但也有许多人未引起足够重视，直至排便困难明显加重，尽管没有器质性病变存在，但已发生解剖位置的异常，用一般药物或非手术疗法都难以凑效。

　　功能性出口梗阻型便秘是指由于直肠内外的病变原因引起直肠平滑肌迟缓或痉挛;直肠黏膜感受器敏感性减弱、直肠反射迟钝;或排便时直肠黏膜脱垂、套叠、前壁疝入阴道、肛管直肠角不张反小、肛管上端低于耻尾线2 cm;或直肠受周围脏器压迫等造成粪便排出受阻、滞留直肠等等引起的一系列排便障碍，故又叫直肠型便秘;或盆底肌功能不良。综合国内外大量资料，功能性出口梗阻型便秘主要包括：耻骨直肠肌综合征，盆底痉挛综合征，内括约肌失弛缓综合征，直肠前突，直肠黏膜松弛、脱垂，直肠内脱垂，盆底疝，会阴下降，骶直分离等[2]。这种解剖位置的异常，会使大便排出困难。此时若是简单地给予泻药或肠动力药，已不能得到良好的疗效。许多患者不得不去肛肠外科行手术治疗。所以自上世纪80年代中期国内卢任华开展排粪造影应用于临床后，至90年代国内许多报刊杂志陆续报道，认为找到了功能性出口梗阻就找到了便秘的根本原因的不乏其人，因为直肠前突做手术的患者也更不少见，通过随访患者的术后效果,部分患者反映术后2～3年内效果较好，之后又感觉跟术前一样，不得不继续用药进行综合治疗。另外，功能性出口梗阻不仅存在于有便秘的人，而且也存在于无便秘的人(对照组)。由此可见, 功能性出口梗阻还不是造成便秘(包括顽固性便秘)的根本原因。，但在有便秘的不同年龄组功能性出口梗阻出现率比在无便秘组高，而且有统计学上的显著性差异，这说明，便秘与功能性出口梗阻的形成也有关。那么，究竟是先有便秘还是先有功能性出口梗阻呢?

　　近年来，国内外广大学者通过对功能性出口梗阻的病理组织学、电生理学、放射影像学、肠动力学、分子生物学等多种方法进行了多方面的研究，大多数学者认为与以下因素有关[4]：①老年人，体内雌激素水平下降，横纹肌、韧带及纤维组织的弹性下降。对照组中功能性出口梗阻的检出率与年龄的增长成正比，与文献报道相符。而在便秘组中功能性出口梗阻的检出率与年龄的增长不成比例，与文献报道不相符。这说明便秘在其中的作用不可忽视。②盆底横纹肌及其支配神经、韧带的损伤，如分娩或长时间用力排便。笔者认为，分娩是一种正常生理现象，人的一生有几次分娩是有数的，而且又是在育龄期，即便是有损伤也是暂时的，可以恢复的，所以有报道说便秘与生育无关[2]。而排便则是每个人几乎每天都要面对的，尤其是便秘患者长期用力、长时间排便对盆底组织的损伤是持续的，久而久之，其功能性出口梗阻的出现率也就高。在本组129例顽固性便秘患者的排粪造影检查中，我们之所以充盈全部结肠，目的是了解结肠结构，以便更全面地寻找便秘的根本原因。结果就有41例结肠冗长，占本组顽固性便秘的31.78%。结肠冗长属先天性结肠畸形，有报道说其75%以上[5]的有顽固性便秘。本组41例结肠冗长患者自幼就是3～4 d不解大便(即便秘)，排便费时、费力。长期的粪便排出受阻、滞留直肠使直肠平滑肌迟缓或痉挛;直肠黏膜感受器敏感性减弱、直肠反射迟钝;或排便时直肠黏膜脱垂、套叠、前壁疝入阴道、肛管直肠角不张反小、肛管上端低于耻尾线2 cm等。此时对患者进行排粪造影检查就有耻骨直肠肌综合征，盆底痉挛综合征，内括约肌失弛缓综合征，直肠前突，直肠黏膜松弛、脱垂，直肠内脱垂，盆底疝，会阴下降等功能性出口梗阻的表现，据此，笔者认为，便秘是功能性出口梗阻形成的重要原因之一。本组内结肠冗长患者功能性出口梗阻发生率为100%。在原有便秘的基础上，加之后者的形成，导致顽固性便秘[2]。。其他未明原因的便秘想必同样也会在功能性出口梗阻的形成中扮演着这样的角色。

　　各种原因引起的便秘，如不及时治疗，患者长期用力、长时间排便，可以造成盆底组织的损伤,加之随着年龄的增大，体内雌激素水平下降，横纹肌、韧带及纤维组织的弹性下降，增加了功能性出口梗阻的形成机会。功能性出口梗阻形成后，在原本就有便秘的基础上，使便秘加重，这种多种原因并存的、经一般药物和非手术治疗难以凑效的便秘，统称顽固性便秘[2]。明确这种关系，其一，对临床医生为顽固性便秘患者设计治疗方案有一定指导意义，使其标本兼顾，综合治疗;其二，对于有便秘的患者来说，要及早去医院检查，寻找便秘的根本原因，及时治疗，尤其不要长期用力排便，以防损伤盆底，造成功能性出口梗阻。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组,便秘诊治暂行标准[J].现代实用医学杂志,2003, 4259.

　　[2] 赵宝明, 张书信.大肠肛门病学[M]. 第二军医大出版社,1999617640.

　　[3] 卢任华,刘崎,章韵,等.排便造影的临床应用[J].中华放射学杂志,1990，24170.

　　[4] 王绍臣.盆底痉挛综合征型便秘的诊断和治疗,盆底松弛型便秘的诊治进展[J].日本医学介绍杂志,2003,4：235.

　　[5] 郑少忠,成人结肠冗长症的诊治[J].大肠肛门病外科杂志,2005，1：4142.