生物反馈治疗便秘的现状

　　作者：季新涛,丁义江　　作者单位：1 南京中医药大学;2 南京市中医院

　　【关键词】 生物反馈,便秘

　　生物反馈是一种行为疗法，借助于电子仪器的感受、放大，把一些不易被人体感知的生理和病理性活动(如肛门括约肌痉挛)等信息转化为图象等易于感知的形式，反馈给患者，使其能随时看到自己体内活动的变化情况，并据此有意识地控制自己的活动，增强主观意愿对生理尤其是病理性活动的调控。通过这种“动作——反馈——学习——再动作”的过程，逐步纠正自身的功能障碍。便秘是消化系统的常见病症，流行病学调查显示：美国有20%的人[1]受到便秘的困扰，并且每年用于泻药的花费就高达4亿美金[2]。内科治疗对89%的慢性便秘病人无效[3]，于是医学界开始探索更为有效的新疗法。1974年Bleijenberg[4]首次将生物反馈技术用于临床。2003年Steve[5]复习了Medline检索系统中1970年到2002年间的主题文献，报道生物反馈治疗便秘的有效率在69%以上。因此，生物反馈已成为国外治疗便秘的一线疗法。

　　1 生物反馈治疗便秘的机理

　　生物反馈能够治疗便秘与其理论基础有关。1968年，美国生理学家Miller[6]在鼠中成功地引起心率、血压、胃肠蠕动等的双向条件反射，他的有关“内脏学习”的实验研究，证明了通过行为的控制可以治疗疾病，奠定了生物反馈训练的理论基础。Wiesel[7]的研究则进一步证实人类能控制单个运动单位的活动，人类借助仪器将本体感觉反馈给大脑后,大脑用意志去控制运动单位的活动。

　　对盆底不协调运动所致便秘患者而言，生物反馈训练是一线疗法(推荐等级IIB)。它能改善中枢神经系统对外括约肌I、II型肌纤维的控制功能[8]。在人体的中枢神经系统方面，锥体系通过α运动神经元支配外括约肌II型肌纤维，来执行精确的随意运动;而锥体外系通过γ运动神经元支配外括约肌I型肌纤维，来控制张力性电活动。锥体系的功能是以锥体外系保持肌张力的稳定为前提的;在人体的外括约肌方面，II型肌纤维的主动收缩活动是在I型肌纤维保持肌张力的基础上实现的。生物反馈训练能通过脊髓节段性排便反射中枢控制锥体外系γ运动神经元，抑制其电活动，使外括约肌I型纤维张力性电活动减弱，同时避免在此基础上出现的II型肌纤维的矛盾收缩。

　　对慢传输病人而言，生物反馈训练使其在结肠运输实验中多排出了32%的标记物[9]，甚至对照的健康志愿者排出率也有20%的增加。激光多普勒直肠黏膜血流测定显示患者直肠黏膜血流量平均增大29%，肠道运动频率提高33%;监测心、肺神经生理指标发现心、肺参数没有任何变化，因此便秘的生物反馈疗法对肠道有特异性的效果。同时研究发现直肠黏膜血流量大小与整个肠道的传输运动呈正相关。并指出大脑通过胆碱能通路和交感神经的双重路径支配肠道的传输运动和肠粘膜的微循环。生物反馈训练通过患者大脑的主观努力协调上述双重路径的平衡，副交感神经对肠道的传输运动和肠黏膜的微循环有促进效应，胆碱能通路则起相反作用。生物反馈训练后支配肠道的自主神经功能增强从而治疗便秘[10]。

　　2 生物反馈治疗便秘的方法

　　2.1 肛门和直肠功能评估 治疗前必须进行评估,这样有助于了解肛门和直肠功能,对患者进行针对性的诊治;同样治疗后也需评估，以便科学的评价疗效。临床评估多用结构式问卷、肛门压力测定、肌电图等，结合气囊逼出试验、结肠传输时间、排粪造影来综合评估。Park[11]认为气囊逼出试验、排便指数、肛门压力检查可以预测对盆底失弛缓综合征疗效。心理评估多用SCL90和SF36量表。同时根据便秘的不同分型选择合适的方法，对于传输障碍的患者，结肠通过时间会有助于评估;出口梗阻病人则需要进行压力测定。

　　2.2 生物反馈治疗 训练前嘱患者排空大、小便,半卧于治疗床上。提醒患者放松，要特别强调收缩肛门时大腿及臀部肌肉不能协同用力，大腿外展外旋位，彻底松弛大腿内侧肌肉，而后塞入肛管探头，电极片贴于髂前上棘皮肤处。

　　向患者讲解便秘的病因及治疗的机理，使其明白治疗的科学和有效，树立信心，在生物反馈治疗仪的帮助下更积极的学习控制排便过程、纠正感觉错误的训练。

　　开始模板式Kegel训练时嘱患者按生物反馈仪给出的压力梯形波指导患者收缩和放松盆底肌，每次训练不应主观规定患者的训练时间，应根据每个患者的具体情况安排时间，使其在身心均不是非常疲劳的情况下达到外括约肌的电静息和完全放松状态。病程长的患者，由于己经建立了与正常相反的脊髓节段性排便反射机制，纠正错误的调控机制也往往需要一个相对长的周期。

　　肌电生物反馈治疗时，调整电流强度0～100 mA,频率为25～75 Hz,以患者自觉盆底肌肉有跳动感而无疼痛为准,置零标准以最大限度的收缩及最大限度的放松为准。先单纯电刺激14 min,后肌电触发电刺激14 min。1次d,10 d为1个疗程。治疗结束后,嘱患者回家后按上述收缩模式自行盆底肌锻炼,2～3次d,每次15 min。电流强度、电刺激频率、波宽、治疗时间因治疗仪的不同而有所差异。业界多认为单纯电刺激不是生物反馈，而触发电刺激是生物反馈。

　　处理视觉、听觉、本体感觉信息和调控排便活动的高级中枢都在基底节，因此应同时给患者以音乐和图像的双重刺激，促进基底节这一高级中枢对排便的调控，而不应该省略任何一种。便秘患者本体感受能力多有障碍，用电子仪器代替人体的感觉神经来反馈信号可避免这一问题。因此配置高灵敏度的仪器不仅高效，而且必要[12]。由于便秘的病理状态使错误的直肠肛门动力在大脑中己经形成与正常相反的定式，故即使被动的根据Kegel曲线完成了正常的模拟排便动作，患者的主观感觉仍是将肛门的放松和收缩颠倒，可通过录像回放给患者，使之明白其主观感受的错误。

　　选择生物反馈治疗的患者绝大多数病程长，有的甚至30年以上，各种负性因素可导致半数以上的患者对治疗缺乏信心，绝大多数都未坚持进行家庭训练，只是在门诊治疗期间能遵循医嘱配合家庭训练。这也解释了近期疗效好和远期疗效差的成因。Lily ChinPeuckert[13]认为生物反馈需要长期不断地艰苦训练，Mason [14]则证实心理因素也影响生物反馈疗效。这就需要患者的恒心、医者的心理激励。Heymen [15]提出对心理疾患也可以用生物反馈做进一步的、更有计划的干预治疗。

　　Byrne [16]对239例患者进行了电话生物反馈与面对面生物反馈两种训练方式的比较，发现两组各个指标间均无显著差异。说明充分利用家庭训练这种形式可以起到与门诊治疗同样的效果。Richard[17]指出通过网络进行医者指导和患者购买CD自主学习生物反馈课程可以避免车马劳顿，是一种更为自由、便捷、廉价的治疗方式.突显了在家训练的非门诊化优势。即使是门诊训练后也需要在家中继续利用仪器或脱离仪器自行训练，因此便携式家用生物反馈仪是值得推广的[18]。

　　3 治疗效果及评价

　　国内外有许多疗效的报道[2]。在美国,有选择性地应用生物反馈治疗盆底协同障碍性便秘,经观察疗效优于肌松药安慰剂[19,20]和泻药[21]。由于生物反馈疗法少有不良反应出现，Diamant [22]指出该疗法常常作为盆底协同障碍性便秘的首选。一些学者[23,24]认为对盆底协同障碍的患者有长期疗效，而慢传输型患者短期效果显著。对继发性便秘的治疗效果，Wiesel[7]通过对多发性硬化患者伴有便秘的研究发现生物反馈疗法依然有效。

　　国内,Wang[25]观察了50例患者,62.5%的患者口服泻药减少，肠自主频率有很大提高，精神症状改善。

　　Glia[26]认为肛管压力介导和肌电图生物反馈这两种方法在疗效上无明显差别。Steve Heymen[5]则认为肛栓电极和肛周皮肤电极之间的疗效没有差别。便秘成人与儿童相比，生物反馈治疗疗效无显著性差异。

　　迄今为止对于实施训练的标准、不同类型便秘的针对性诊疗方案尚缺乏大样本、前瞻性随机对照研究。因此今后的研究应关注训练的标准化、长期随访、大样本的调查来揭示训练中可能存在的本质区别，确定不同类型便秘的最有效方案 [5,27]，这是当前急待解决的问题，也是目前的研究热点。

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