胃黏膜胆色素染色对原发性病理性十二指肠胃反流的诊断价值

　　作者：韩俊岭,姜东春,韩莹,杨艳红,任凤杰,曲　　作者单位：秦皇岛市第一医院消化内科，河北 秦皇岛 066000

　　【摘要】 目的 探讨胃黏膜胆色素染色对原发性病理性十二指肠胃反流的诊断价值。方法 86例原发性病理性十二指肠胃反流病人和 42例正常志愿者对照胃黏膜胆色素染色后进行定量分析，应用便携式胆汁监测仪(Bilitec 2000)监测胃内24 h胆汁反流情况，以胆红素吸收值≥0.25的时间百分比作为评价胆汁反流程度的主要观察指标。结果 病例组中胃窦、胃角和胃体部黏膜胆色素沉积显著高于正常对照组(P<0.01)，胃窦和胃角部黏膜胆色素沉积显著高于胃体部(P<0.01);病例组中胃窦和胃角部黏膜胆色素沉积与胃窦和胃角部黏膜新悉尼系统病理积分均呈正相关(r=0.521,P=0.000和r=0.468,P=0.002)，胃体部黏膜胆色素沉积与胃体部黏膜新悉尼系统病理积分无相关性(r=0.185,P=0.236);病例组中胃窦和胃角部黏膜胆色素沉积与胆红素吸收值≥0.25的时间百分比均呈正相关(r=0.458,P=0.002和r=0.334,P=0.028)，胃体部黏膜胆色素沉积与胆红素吸收值≥0.25的时间百分比无相关性(r=0.092,P=0.556)。结论 胃窦部黏膜胆色素染色能够反映胆汁反流程度，并与黏膜损伤程度呈正相关，对原发性病理性十二指肠胃反流有诊断价值，可用于原发性病理性十二指肠胃反流的辅助诊断。

　　【关键词】 原发性病理性十二指肠胃反流,胆汁监测,胆色素染色

　　【Abstract】 Objective To study the value of porphobilin staining of gastric mucosa on diagnosis of primary pathological duodenogastric reflux. Methods Porphobilin staining of gastric mucosa of 86 cases in primary pathological duodenogastric reflux group and 42 cases in normal group were measured by quantitative diagnosis. 24 hour intragastric bilirubin monitoring was measured by using Bilitec 2000 and time percentage of bilirubin absorbance ≥0.25 was used as threshold to evaluate the severity of bile reflux. Results The deposition of porphobilin in mucosa of gastric antrum, gastric anguli and gastric body in primary pathological duodenogastric reflux group were significantly severer than those of normal group (P<0.01). The deposition of porphobilin in mucosa of gastric antrum and gastric anguli were significantly severer than those of gastric body in primary pathological duodenogastric reflux group (P<0.01). The deposition of porphobilin in mucosa of gastric antrum and gastric anguli were positively correlated with New Sydney system pathological scores of gastric antrum and gastric anguli in primary pathological duodenogastric reflux group (r=0.521, P=0.000 and r=0.468, P=0.002). The deposition of porphobilin in mucosa of gastric body was not correlated with New Sydney system pathological scores of gastric body in primary pathological duodenogastric reflux group (r=0.185, P=0.236).The deposition of porphobilin in mucosa of gastric antrum and gastric anguli were positively correlated with time percentage of bilirubin absorbance ≥0.25 in primary pathological duodenogastric reflux group (r=0.458, P=0.002 and r=0.334,P=0.028). The deposition of porphobilin in mucosa of gastric body was not correlated with time percentage of bilirubin absorbance ≥0.25 in primary pathological duodenogastric reflux (r=0.092, P=0.556). Conclusions Porphobilin staining of mucosa in gastric antrum can reflect the severity of bile reflux, and it is positively correlated with the extent of gastric mucosal lesion. Porphobilin staining of gastric mucosa may be helpful for diagnosis of primary pathological duodenogastric reflux and can be taken as an evidence for diagnosis of primary pathological duodenogastric reflux.

　　【Key words】 Primary pathological duodenogastric reflux;Bile monitoring; Porphobilin staining

　　原发性病理性十二指肠胃反流(duodenogastric reflux，DGR)诊断标准尚未达成共识，主要是由于研究手段的限制。近年来发展的技术包括核素检查〔1〕和24 h胃内胆汁浓度监测〔2〕，但上述技术操作复杂、价格昂贵且受条件限制，不易广泛推广应用。DGR反流物中包括胆汁、十二指肠液、胰液等与胃酸协同作用直接损伤胃黏膜或造成胃黏膜屏障功能减退，胆汁可能是最主要的损伤因素〔3〕。胆汁反流造成胃黏膜胆汁淤积，胆汁含有胆色素，可进入胃黏膜细胞内。目前国内外尚未见报道，通过胃黏膜胆色素染色对原发性病理性DGR进行诊断价值的研究。本研究以胃黏膜胆色素染色后进行定量分析，并探讨其与胆汁反流程度之间的关系，评价其对原发性病理性DGR的诊断价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象 随机选取86例原发性病理性DGR患者，男50例，女36例，年龄21～63〔平均(40±12.7)〕岁。纳入标准：具有上腹痛、腹胀、吐苦水、体重下降、烧心、早饱、恶心等症状，且至少存在4 w以上。胃镜检查具备以下4个特征：①胃黏膜，尤其是胃窦黏膜水肿、充血或脆性增加;②胃镜插至胃内静止不动1 min后，仍可见到DGR;③胃黏液湖有黄色或绿色胆汁染色;④胃黏膜有胆汁染色。且胃镜检查除外上消化道其他器质性病变，无胃肠道手术史，经超声、血液生化等检查除外其他器质性疾病。筛选健康志愿者42例作为正常对照组，男26例，女16例，年龄19～56〔平均(38±10.8)〕岁。

　　1.2 主要仪器(均由瑞典Medtronic Synectice公司生产) 便携式胆汁监测仪(Bilitec 2000)，包括动态分光光度计及与之相连的光纤导管和探头。计算机分析系统。

　　1.3 方法

　　1.3.1 标本来源 受试者均进行胃镜检查，活检取材根据新悉尼系统取5块标本，胃窦2块取自距幽门2～3 cm的大弯和小弯，胃体2块取自距贳门8 cm的大弯和小弯(约距胃角近侧4 cm)和胃角1块，深达黏膜肌层。健康对照组：分别从胃窦小弯侧和大弯侧距幽门2 cm处取胃黏膜组织活检。

　　1.3.2 胃黏膜胆色素染色方法采用Stein反应法〔4〕

　　1.3.2.1 原理 利用碘溶液的氧化作用，使胆色素氧化反应生成为胆绿素，用亚硫酸钠溶液除去多余的碘，以明矾卡红液复染，结果胆色素呈绿色，胞核呈红色，能显示较细小的胆色素颗粒。

　　1.3.2.2 步骤 ①石蜡切片常规梯度脱蜡至水;②蒸馏水洗1～2 min;③Lugol混合溶液处理6～12 h;④蒸馏水洗1～2 min;⑤5%亚硫酸钠溶液处理15～30 s;⑥蒸馏水速洗1次;⑦用明矾卡红溶液复染1～3 h;⑧蒸馏水洗1～2 min;⑨滤纸将切片周围水分吸干;⑩丙酮二甲苯等量混合液脱水，二甲苯透明，中性树胶封固。

　　1.3.2.3 胆色素沉积的腺体数分析 每张切片在100倍光镜下随机取5个不重复的视野，以有胆色素颗粒沉积的胃黏膜腺体为阳性，记数每个视野下所有的阳性腺体数，每张切片取平均值。

　　1.3.3 新悉尼系统病理积分 按新悉尼系统标准〔5〕观察胃黏膜慢性炎症、活动性、萎缩、肠化等病理学特征，分为无、轻度、中度和重度4级，分别记0、1、2、3分，总分为病理积分。

　　1.3.4 胃内24 h胆汁水平监测

　　1.3.4.1 检查前准备 受试者在检查前1 w停用所有会影响胃运动功能及胃酸分泌的药物，检查前至少禁食8 h。

　　1.3.4.2 检查步骤 标定仪器，监测胆汁的光纤探头在不透光的瓶装清水中校正，局部麻醉，鼻腔及喉部喷雾利多卡因。受试者取直立位，轻柔缓慢地将导管从一侧鼻腔插入。探头定位于食管下段括约肌(LES)以下5～10 cm处，LES部位由胃镜确定。分别在鼻部、颊部用胶布固定导管，导管绕至耳后，再于颈部固定。向受试者交代注意事项，检查期间受试者可自由活动，但不应剧烈运动，详细记录平卧、直立、进餐的开始和结束时间，不限制受试者饮食，但嘱其避免进食吸收光谱与胆红素相似的食物或饮料(如胡萝卜、橘子、咖啡、茶等)，禁止吸烟及饮酒。监测24 h后，终止监测。

　　1.3.4.3 数据分析 胃内记录到胆红素吸收值≥0.25的时间百分比作为评价胆汁反流程度的主要观察指标〔6〕。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS(12.0)软件包进行统计学分析，两因素之间的相关性采用spearman相关分析，多样本均数的比较及均数的两两比较采用单因素方差分析检验。

　　2 结果

　　2.1 胃黏膜胆色素沉积的腺体数分析结果 光镜观察发现胆色素沉积在胃黏膜上皮细胞胞浆内，呈绿色颗粒状。原发性病理性DGR组胃窦部、胃角部、胃体部及正常对照组胆色素颗粒沉积情况，原发性病理性DGR组胃窦部、胃角部、胃体部及正常对照组胃黏膜胆色素沉积的腺体数分别为：16.37±2.62，15.08±2.53，6.56±1.29及3.89±0.68。原发性病理性DGR组胃窦、胃角和胃体部黏膜胆色素沉积的腺体数显著高于正常对照组(P<0.01)，胃窦和胃角部黏膜胆色素沉积的腺体数显著高于胃体部(P<0.01)。见图1。

　　DGR组胃窦黏膜腺上皮细胞 DGR组胃角黏膜腺上皮细胞 DGR组胃体黏膜腺上皮细胞 正常对照组胃黏膜腺上皮细胞

　　2.2 胃黏膜胆色素沉积的腺体数与新悉尼系统病理积分的关系 原发性病理性DGR组胃窦和胃角部黏膜胆色素沉积的腺体数分别与胃窦和胃角部黏膜新悉尼系统病理积分呈正相关(r=0.521,P=0.000和r=0.468,P=0.002)，胃体部黏膜胆色素沉积的腺体数与胃体部黏膜新悉尼系统病理积分无相关性(r=0.185,P=0.236)。

　　2.3 胃黏膜胆色素沉积的腺体数与胆红素吸收值≥0.25的时间百分比的关系 原发性病理性DGR组胃窦和胃角部黏膜胆色素沉积的腺体数与胆红素吸收值≥0.25的时间百分比均呈正相关(r=0.458,P=0.002和r=0.334,P=0.028)，胃体部黏膜胆色素沉积的腺体数与胆红素吸收值≥0.25的时间百分比无相关性(r=0.092,P=0.556)。

　　3 讨论

　　手术胃发生的继发性病理性DGR诊断不难，只要病理学证明胃黏膜炎症反应不明显而伴有胃小凹增生为特征的化学性胃病〔7〕，并排除其他原因引起者，即可作出诊断。但对原发性病理性DGR的诊断则比较困难，原因是临床表现、胃镜所见及病理组织学均缺乏特异性和量化指标。近年来发展的较为准确、可行的技术有：①核素检查〔8〕：静脉注入99mTc二乙基乙酰替苯胺亚氨二酯(EHIDA)经肝由胆汁排泄，通过核素闪烁图，观察是否反流入胃，敏感性较高，对胆汁反流有重要的诊断价值，但因胃解剖位置有时难以确定，可造成诊断偏差;②24 h胃内胆汁浓度监测：应用便携式34 h胆汁监测仪(Bilitec 2000)监测胆汁浓度〔2〕，该项检查结果与实际测定的胃炮胆酸浓度呈良好相关性，其准确性及稳定性近几年来已得到证实〔9〕，但由于仪器昂贵，并非所有各级医院均具备，目前尚难在临床上广泛开展，所以仍需寻找适合临床的、大家共识的诊断方法和依据。胆色素是铁卟啉化合物在体内分解代谢的各种产物的总称，人体内铁卟啉化合物主要有血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化物酶、过氧化氢酶等。人体的胆色素主要为胆红素，主要来自血红蛋白的分解，血红蛋白的分解产物血红素在血红素氧化酶作用下转变为胆绿素，胆绿素生成后，迅速在胆绿素还原酶催化下，还原成胆红素，既往应用胆色素染色观察胆道阻塞和血红蛋白代谢障碍等原因所引起的胆汁淤积。

　　胆汁由大量水分、无机电解质及固体溶质组成，后者主要包括胆汁酸及其胆盐、胆色素、胆固醇、脂肪酸和卵磷脂等。原发性病理性DGR主要是由于胃幽门十二指肠协调运动失调，导致反复或长期的十二指肠内容物反流而引起的胃黏膜损害。本研究以胆色素染色方法显示胃黏膜上皮细胞内胆色素沉积情况，结果显示原发性病理性DGR组胆色素沉积在胃黏膜上皮细胞胞浆内，呈绿色颗粒状。原发性病理性DGR组胃窦、胃角和胃体部黏膜胆色素沉积的腺体数显著高于正常对照组，胃窦和胃角部黏膜胆色素沉积的腺体数显著高于胃体部，说明原发性病理性DGR患者胃黏膜长期受胆汁浸染，胆汁中含有胆色素，胆色素颗粒可进入胃黏膜细胞内，以胃窦和胃角部黏膜细胞内沉积的腺体数为多。原发性病理性DGR组胃窦和胃角部黏膜胆色素沉积的腺体数与胃窦和胃角部黏膜新悉尼系统病理积分呈正相关，说明原发性病理性DGR胃窦和胃角部黏膜病变的严重程度随着胃黏膜胆色素沉积的腺体数的增加而加重。原发性病理性DGR组胃窦和胃角部黏膜胆色素沉积的腺体数与胆红素吸收值≥0.25的时间百分比均呈正相关，胃体部黏膜胆色素沉积的腺体数与胆红素吸收值≥0.25的时间百分比不相关，说明原发性病理性DGR发生时，以胆汁为主的反流物主要反流至胃窦和胃角部，并停留较长时间，损伤该部位胃黏膜，而反流至胃体部的胆汁成分较少，因此胃窦和胃角部黏膜胆色素沉积的腺体数能够反映胆汁反流程度，而胃体部黏膜胆色素沉积的腺体数不能反映胆汁反流程度。本研究显示原发性病理性DGR胃窦部黏膜的损害大于胃体部黏膜。

　　临床上诊断原发性病理性DGR需常规行胃镜检查，胃镜下判断胃内是否存在过量胆汁反流主要以进镜至胃腔即见黏液湖胆染为依据〔10〕，但胃镜检查(包括检查前咽部局麻)会刺激呕吐反射，可出现假阳性。通常认为胃窦部黏膜明显充血、糜烂为常见表现，但这些表现既无定性又无定量的特异性，因此单从胃镜检查诊断原发性病理性DGR不完全可靠。原发性病理性DGR时胃黏膜病理组织学改变并不以胃小凹增生具特异性〔11〕，这说明完整胃与手术胃胆汁反流的程度及后果可能有所不同，并且原发性病理性DGR无特异性组织病理表现〔12〕。因此应用胃黏膜胆色素染色用于原发性病理性DGR的临床辅助诊断方法简单易行，为原发性病理性DGR的诊断开辟了新途径。

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