EST术后迟发出血的内镜处理
发表时间：2011-09-26 浏览次数：422次
作者：王祥,于忆,刘子燕,黄晓俊,樊红,冯彦虎 作者单位：兰州市，兰州大学第二医院消化内科
【摘要】目的 探讨内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)后迟发出血的内镜治疗效果。方法 回顾分析我院ERCP内镜下行EST病例资料1 175例。迟发消化道出血(术中切缘干净,术后24 h以上出血者)病例17例。所有患者均行十二指肠镜检查或镜下处理，其中行二次内镜治疗3例。结果 17例中，男10例，女7例。临床出现呕血、黑便、血色素下降20 g/L以上，其中紧急输血4例。所有患者均行急诊内镜检查乳头切缘活动出血14例(14/17)切缘出血已停止3例(3/17)。分别给予冰盐水冲洗、网篮移除血凝块等清洁内镜视野后，用注射针沿乳头切缘左侧及上端注射1：10 000去甲肾上腺素盐水，对活动出血病变行金属钛夹治疗。3例患者经内镜治疗仍有活动性出血者，再次内镜下金属钛夹治疗2例、氩离子凝固术1例(注意避开胰管开口)出血停止，临床症状改善。结论 EST后，可有少数患者出现迟发性出血。急诊内镜下选用局部注射、氩离子凝固及金属钛夹治疗，可使大多数出血得到有效控制。
【关键词】 内镜下乳头括约肌切开术,迟发出血,内镜治疗
内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)及取石术，自1974年Classen等[1，2]报告并成功应用以来，已逐渐被推广使用。随着内镜技术的发展和各种配件的不断完善，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)诊断技术及EST治疗技术,已成为肝、胆、胰疾病诊断和治疗的重要方法之一[3-7]，并已部分取代外科手术治疗，具有疗效满意，创伤小，不良反应少，患者乐意接受等优势。EST是胆总管结石非外科手术介入治疗方法，属于侵入性方法，可发生相关的并发症，虽然其发生率并不高，但部分严重并发症常危及患者生命[6]。我院开展EST取得较好疗效，但其中还是发生了术后迟发出血的并发症，2002至2008年共完成治疗性EST术1 175例，共发生迟发出血并发症17例，全部经内科保守治疗，无1例死亡，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1 175例EST患者，其中男648例,女527例;年龄18～88岁,平均年龄54.5岁。
1.2 方法 术前常规检查患者出凝血时间等，无手术禁忌证。器械严格消毒，常规肌内注射哌替啶、山莨菪碱使十二指肠蠕动减慢，分泌减少，先常规行胆管造影，进一步确定病因，如有胆总管结石或括约肌切开指征，则将切开刀插入胆管，调整好插入深度调节电凝及电切旋钮于3.0～3.5档，先行电凝然后电切交替进行，切开括约肌至满意程度。进行相应的取石网篮碎石、球囊清理、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)等镜下治疗。手术结束时确定乳头口无出血后，退出内镜。嘱患者卧床48 h，禁食24 h，适当使用止血药物及抗生素。
2 结果
EST治疗性后24～72 h发生上消化道出血17例。出现呕血、黑便;急查血常规，血红蛋白与术前比较下降20 g/L以上，其中紧急输血4例。17例中胆道网篮取石13例，胆总管下端狭窄3例，壶腹周围癌1例，行ENBD术13例。所有患者均行急诊内镜检查，术中可见乳头切缘活动出血14例(14/17)，切缘出血已停止3例(3/17)。分别给予冰盐水冲洗、网篮移除血凝块等清洁内镜视野后，用注射针沿切缘左侧及上端注射1∶10 000去甲肾上腺素盐水，对活动出血病变行金属钛夹治疗。经内镜治疗3例，仍有活动性出血者，再次内镜下金属钛夹治疗2例、氩离子凝固术1例(注意避开胰管开口)出血均停止，临床症状改善，止血成功率100%。
3 讨论
EST的应用是内镜治疗史上的一项突破性进展，我国于1979年以来，相继在全国各大医院展开了这项工作。采用EST方法治疗胆管结石具有安全、有效、患者痛苦少、住院时间短、费用少以及并发症发生率低等优点，使许多患者免除了手术痛苦，尤其对不宜手术或不能耐受手术的患者，如年老体弱、手术危险性较大的病例，提供了新的治疗措施。
既往相关报道中，短期限内并发症的发生与年龄因素无相关，主要是与预切开、使用肝素等有关;本组患者中平均年龄54.5岁，均严格把握EST适应证，无手术禁忌证，且EST术前除常规检查肝功能外，出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间均正常。但EST毕竟是一种创伤性治疗方法。本组治疗性EST术后切口迟发出血17例(4.84%)。术后迟发出血可能原因有：(1)长期重度黄疸、胆管感染、早期凝血机制出现障碍，但各项实验室检查数据属正常。故建议对于此类患者，即使早期凝血酶原时间正常，也应注意防治消化道出血。术前、术后可补充维生素K1,并常规置鼻胆引流管退黄，同时便于出血的临床观察;(2)进行EST时没能随时将切开刀调整到胆管开口乳头的11点方向;(3) 切速过快、切口过大。切开时要缓慢匀速切忌“拉链式”切开，切开长度要依结石和乳头大小决定;(4)电切、电凝不当。将电切和电凝强度预先设置在推荐值的下限，掌握“先切后凝”的原则，在切到乳头顶端时采用电凝电流; (5)术前应停用抗凝药物：如阿司匹林等，及时控制糖尿病及高血压;(6)术后禁食24～48 h，监测病情及凝血功能，对高危患者适当应用止血药物。
十二指肠乳头位于胆胰肠结合部——胆管、胰管和十二指肠结合处，这里结构关系复杂，常规外科手术止血难度大。17例患者均于术后24～72 h出现便血或呕血，急诊内镜检查发现有3例乳头切缘出血自行停止外，对其余14例活动出血进行了镜下处理采用局部注射、钛夹夹闭血管、氩离子凝固等方法。出血停止，止血成功。临床上EST后出血患者内科保守治疗无效或疗效不佳者应及时行内镜治疗，避免转外科手术治疗。
EST毕竟是ERCP中常用的一种有创性治疗方法，其并发症的发生常难以避免，如何妥善处理和预防尤其重要。消化内镜医师在严格把握适应证下要充分认识EST术后并发出血率虽然不高，但具有一定危害性[8]。提高对EST并发出血原因的认知能力，术中规范操作，提高对可能出血患者的预见性，术后密切监测病情，一旦出血积极采取直接而有效镜下治疗，保证医疗安全。
【参考文献】
1 Classen M，Safrany L.Endoscopic papillotomy and removal of gall stones.Br Med J，1975，4:371374.
2 Komatsu Y,Kawabe J,Toda N,et al. Endoscopic papillary balloon dilation for the managemeni of common bile duct siones：experence of 226 cases.Endoscopy，1998,30：1217.
3 吴志强,殷健,候鹏，等.逆行胰胆管造影诊治胰胆疾病430例.世界华人消化杂志，2001，9:13411342.
4 胡冰,周岱云,龚彪，等.乳头预切开术在内窥镜逆行胰胆管造影术中的应用.世界华人消化杂志，1999，7:10521054.
5 冯子坛,宋巧云,刘洁东，等.内镜下机械碎石术治疗胆总管结石102例.世界华人消化杂志，2000，8:14401441.
6 李兆申.中国ERCP研究现状.世界华人消化杂志，2000，8:446448.
7 Vllera R,Baillie J.Complication of endoscopy.Endoscopy，1996，28：187204.
8 姚学莉.经内镜治疗老年人胆总管结石疗效观察.河北医药，2008，30：988989.
