不同方法放置食管支架治疗食管及贲门恶性狭窄的诊治体会
发表时间：2011-09-13 浏览次数：397次
作者：刘建芳,马岚,王铁武,于晓兵,潘霞 作者单位：宁夏自治区人民医院 宁夏 银川 750021
【摘要】 目的 观察胃镜与X线下不同方法食管支架置入术治疗中晚期食管贲门癌的疗效。方法 对60例中晚期食管贲门癌性狭窄采用X线下及内镜下不同方法的操作，放置不带膜或者带膜支架，并比较其在恶性狭窄中的优缺点。 结果 60例患者均成功放置食管支架，显著改善了患者的营养状态，无严重并发症的发生。结论 食管支架置入术是治疗食管良恶性狭窄较好的方法之一，两种方法都能较准确地放置食管支架，内镜直视下推放支架简单，准确性好，但是患者咽部、食管同时有置入气管又有胃镜管，痛苦大。
【关键词】 食管贲门肿瘤;胃镜;X线;食管支架
2001年12月至2008年3月我们对56例晚期食管贲门癌和4例并发食管支气管瘘的恶性狭窄患者采用胃镜或X线透视下放置食管支架取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组60例为住院病人，其中男46例，女14例，年龄52-85岁，平均年龄(64.79-11.59)岁。其中食管癌47例(放疗后复发9例，食管、支气管瘘4例)，贲门癌13例。治疗前均经内镜和组织病理学检查确诊。
1.2 仪器设备:内镜为OlympusXQ260型电子镜，扩张器采用Savary-Gilliayd锥形探条，全套5根。直径5-18mm，长度700mm，导丝前端有100mm保险弹簧，头钝。食管支架为南京微创公司产品，用不带膜支架12人次，带膜支架48人次，支架直径为18-20mm。
1.3 操作方法:术前常规吞钡(或碘油)X摄片或胃镜检查，了解狭窄的大约长度、形态、部位、有无瘘道，检查出凝血时间、心电图。
(1)X线下操作：支架置入前行食管吞钡造影，了解病变性质、病因、部位长度、狭窄程度及瘘口情况，定好支架的长度，一般以支架上口超过狭窄段2cm为宜。在X线透视下经口置入导丝至胃内，用沙式扩张器依次扩张狭窄段至11mm，留置导丝，沿导丝送入支架输送器，在透视下根据体表标记将支架推出，再推出置入器，整个操作完成。支架置入后行造影摄片留作以后复查参考。
(2)胃镜直视下操作:插入胃镜，直视下将导丝缓慢通过狭窄段，确信导丝在胃内后退出胃镜，保留导丝，然后从细到粗用扩张器扩张狭窄段。扩张完成后插入胃镜观察狭窄段远端到门齿和近端到门齿的距离，计算出狭窄段的长度，退出胃镜。选择适当长度的支架放入支架置入器，沿导丝将置入器插入，保留支架置入器在食管内，再插入胃镜，胃镜直视下通过透明的置入器看到置入器内的支架上缘，把支架上缘调到需要的位置。支架完全推出后，退出支架置入器，胃镜下去观察支架的整体情况，必要时可用活检钳调整支架位置，完成整个操作过程。术后10-14d复查支架有无移位。
(3)术后处理：术后让患者口服温开水，使支架加热进一步扩张固定在狭窄段上，术后24h后可进食流质、半流质饮食。2-3d后吞钡X线摄片，察看支架的位置是否合适，有无移位。支架放置后禁食冷饮，防止支架变形移位。
2 结果
X线下放置22例，胃镜室完成38例。不带膜支架12人次，带膜支架48人次。所有支架均一次置入成功，进食梗阻症状在支架置入后明显解除。大多数支架在置入后均膨胀良好，少数因狭窄较重支架中段受压变形，但食管吞钡示通畅度好，多在1-2d后自行膨大。食管气管瘘患者瘘口大都封闭，相应症状明显改善。
出现并发症有:患者术后均有胸骨后疼痛和不适，一般3d后减轻，1周后消失。食管上段比中下段明显，一患者疼痛达3周后才缓解(支架上缘距门齿22cm)。4例患者因癌肿延伸超过支架,再次放入1个支架。1例贲门癌狭窄患者术后出现顽固性呃逆达3d不止，取出，呃逆缓解。支架移位5例，4例食管支气管瘘病例经放置支架后，保证了进食通畅并封闭了瘘口。癌性狭窄放置支架后平均成活时间为8个月。
3 讨论
食管支架置入是治疗食管恶性梗阻的一种快速、有效、安全的姑息治疗，能即刻缓解吞咽困难，改善营养和纠正水电解质的紊乱，提高生存质量[1]。支架成功置入的关键是必须定位准确，前提是导丝能否通过狭窄段。对于病情严重的患者，术前可口服稀释泛影葡胺进行食管造影，观察狭窄部位长度、有无食管气管瘘，在操作时，手法要轻柔，多变换导丝，使导丝能够通过狭窄部位到达胃腔。支架向下移位是临床上碰到的问题之一，选用喇叭口的带膜支架可以防止移位。术后6-12h控制饮食，24h后可进流质无杂食物，以后逐渐走向正常化。养成细嚼慢咽的习惯，禁食过冷、过硬、过黏的食物[2]。不带膜支架，癌组织可以通过网眼向腔内生长，对癌性狭窄应采用带膜支架。比较两种食管支架置入方法，我们体会，X线下放置食管支架，导丝通过狭窄段在X线下清晰可见达胃腔，安全性好，但操作人员及病人要接受X线照射，有害于健康,另外费用也增加,多用于有瘘者，狭窄段弯曲较长者，对预计插入导丝有困难或有可能插入瘘道出现危险宜采用此方法。胃镜直视下放置食管支架能在直视下一直观察固定上缘的情况下置放，大多一次能成功，但是患者咽部、食管同时有置入器又有胃镜管，痛苦性大,对年老体弱者，尤其是肺功能差者难以忍受，不宜选择此方法。为减少穿孔，操作应在导丝引导下或X线监视下进行，以确保安全。为减少出血，需要强调的是探条号码由小到大，动作轻柔、缓慢勿粗暴。
【参考文献】
[1] 张斌，李长峰，杨蕾，等.内镜下置放记忆合金支架治疗食管贲门恶性狭窄66例报告[J].中国内镜杂志，2005，11(10):1071-1072.
[2] 孙鹏，贺永斌，李佳睿，等.食管覆膜记忆合金支架置入术治疗食管恶性狭窄的临床分析[J].吉林医学，2007，28(1):33-34.
