滑动型食管裂孔疝的内镜诊断探讨
发表时间：2011-09-07 浏览次数：427次
作者：金铁臣,蒋群宁,范明珠 作者单位：浙江桐乡，桐乡市第一人民医院消化科
【关键词】 滑动型食管裂孔疝 内镜诊断
滑动型食管裂孔疝的主要病理改变位于食管和胃的腔外，内镜检查时仅能观察到腔内一些间接征象和继发改变，加上个体间的解剖也存在一定的生理差异，目前在内镜诊断依据及诊断标准仍有较大的争议。故本次研究通过对6年来经内镜诊断的218例滑动型食管裂孔疝资料进行回顾分析，复习文献资料，探讨其内镜诊断依据，以及相关的鉴别诊断。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2003年9月至2009年9月桐乡市第一人民医院内镜室检出滑动型食管裂孔疝218例，其中男性120例、女性98例，年龄24～84岁，平均(62.24±14.20)岁。伴有烧心、反酸、胸骨后痛、吞咽不适或疼痛等胃食管反流症状的176例，仅有上腹部症状的42例。
1.2 方法 采用Olympus Q240X/Q260胃镜。病人取左侧卧位，内镜检查时边进镜边观察，胃镜插至Z线(齿状线)稍作停留，根据胃镜刻度测量Z线至门齿的距离，并观察Z线下方管腔有无扩大，远侧有无膈裂孔压迹形成，如有压迹形成，用胃镜测量Z线至压迹的距离，观察压迹的形态、大小和活动度等变化，然后在退镜时再在胃底作U形倒镜观察。以胃囊上出现膈裂孔压迹作为诊断食管裂孔疝的依据。
1.3 统计学方法 采用CLIS医学统计软件。计量资料采用均数±标准差(X±S)表示。组间比较采用t检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
胃镜共检出食管裂孔疝229例，占同期胃镜检查总数的1.16%(229/19814)，其中滑动型食管裂孔疝218例，占食管裂孔疝总数的95.20%(218/229)。所有的滑动型食管裂孔疝病例均在Z线远侧胃囊上见到环状的膈裂孔压迹，Z线至压迹的距离2～7cm，平均(4.02±1.17) cm。Z线至门齿的距离男性为32～41 cm，平均(37.04±1.90) cm;女性30～39 cm，平均(35.37±2.07) cm，均较正常成人的平均值[1](男性41 cm，女性38.24 cm)为短，差异均有统计学意义(t分别=25.03、14.89，P均<0.05)。218例滑动型食管裂孔疝中有147例在内镜下见有糜烂性反流性食管炎，占滑动型食管裂孔疝的67.43%。
3 讨论
滑动型食管裂孔疝是食管裂孔疝的最常见类型，约占其总数的90%以上。以往滑动型食管裂孔疝主要依靠X线诊断，但常规的X检查容易漏诊[2]，现在一般认为内镜诊断滑动型食管裂孔疝的价值大于X线[3]。
食管裂孔疝是指原本位于腹腔内脏器经膈食管裂孔凸入胸腔，凸入的脏器通常是近端胃囊。食管旁型和混合型食管裂孔疝在胃底部U形倒镜时可见到向上凸起的疝囊，比较容易辨认。滑动型食管裂孔疝由于是食管—胃交界部的整体上移，程度较轻时内镜下变化不甚明显，相对不易辨认，容易疏忽漏诊或混淆。
内镜诊断滑动型食管裂孔疝的关键是要在内镜下找到胃囊凸入膈食管裂孔的直接证据——即在胃囊上确认有膈裂孔压迹的存在。其它诸如His角变钝、胃黏膜的逆向疝入等只是继发或伴随的变化，并非特征性改变。Z线至门齿的距离缩短虽有统计学意义，但因受身高、性别及个体差异等多个因素的影响亦不能作为独立的诊断依据，仅起警示作用。正常情况下，食管下端与膈裂孔之间有膈食管膜牢固连接，食管不能在膈裂孔内上下滑动。滑动型食管裂孔疝时，膈食管膜被拉长或变得菲薄，丧失了原来的支持固定功能，食管缩短上移，膈裂孔压及胃囊形成环状压迹。多数情况下，压迹在呼气时上移舒张，吸气时下移缩小，但偶尔可见到压迹在下移时变大的情况(这主要是膈裂孔环形肌破坏后胃囊疝入引起的膈裂孔被动扩张所致)，不过其随呼吸同步运动的特征通常明显，内镜下容易辨认。相反，要确认膈裂孔压迹是否已经压及胃囊有时则相对不易，因为常用的参照物Z线不一定与解剖学上食管-胃交界处的位置相一致，有的可位于其上方2～3 cm处[4]，也即食管-胃交界在Z线处或其下方2～3 cm之内皆有可能。
幕内博康[5]在1982年提出的滑动型食管裂孔疝诊断和分级标准，认为Z线在膈裂孔上>3 cm为明确的裂孔疝，Z线在膈裂孔上但<3 cm为未成熟的裂孔疝，Z线在膈裂孔下的为正常。此诊断分级标准虽简单明了，容易掌握，但其未成熟的裂孔疝诊断标准和把正常定义为Z线须在膈裂孔以下值得商榷。因为正常人的食管-胃交界可在Z线处或其下方2～3 cm之内，所以膈裂孔位于Z线下的距离小于此值时并不能肯定它已经压及胃囊。而且，食管下端与膈裂孔的固定连接结构的损坏松弛通常是一个逐渐量变的过程，轻微的松弛并不引起明显的器官功能障碍和病理生理改变。因此结合本次研究结果得出，滑动型食管裂孔疝的诊断标准不宜过宽，应以Z线在膈裂孔压上的距离>3 cm为宜;或者Z线在膈裂孔压迹上的距离虽然只有2～3 cm，但Z线下管腔有较明显扩大者。并除外Barrett食管因化生引起的Z线上移。
滑动型食管裂孔疝与Barrett食管在内镜下均以Z线上移为主要表现，两者容易混淆。滑动型食管裂孔疝的Z线上移实则是食管缩短的结果，而Barrett食管的Z线上移是食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代的结果。前者是器官移位，食管远端和胃近端全层的解剖位置发生了改变;后者是上皮化生，仅涉及黏膜表层，食管和胃的解剖位置并没有发生改变。两者内镜下的主要鉴别点是：滑动型食管裂孔疝的Z线保持原貌并常清晰，Z线下的管腔扩张，远侧可见随呼吸运动上下滑动和舒缩的环状压迹，常有His角变钝;而Barrett食管的Z线常有变异且不清晰，Z线下管腔不扩张，并可有岛状的鳞状上皮残留，有时在化生的柱状上皮区可透见食管下端特征性的纵形血管网，远侧贲门弧虽可随呼吸略有舒缩，但无明显环状压迹，也无His角变钝现象。另外，滑动型食管裂孔疝常并发反流性食管炎，是反流性食管炎的常见原因之一，而Barrett食管则通常是反流性食管炎的结果。因此，滑动型食管裂孔疝也可因长期的反流性食管炎引起食管远端黏膜的柱状上皮化生——并发Barrett食管。
有作者认为胃黏膜向食管腔内逆行疝入是诊断滑动型食管裂孔疝的确凿证据[6]。但据临床观察，这种情况在内镜检查时十分常见，并非真正意义上的食管裂孔疝。疝入的组织仅是胃的黏膜层和部分黏膜下层，并非胃壁全层。在静息时大多仅见贲门比较宽大，胃底U形倒镜仅见胃底黏膜比较松弛、活动度增大，黏膜随恶心反应向食管下端腔内反复疝入滑出，以至于黏膜常有水肿和瘀斑形成，但胃囊上并无膈裂孔压迹存在。虽然这种病人在恶心时有部分胃底黏膜和黏膜下层通过贲门疝入了食管腔内，亦即进入了膈平面以上的胸腔，但是胃囊的主体仍位于膈下，与食管裂孔疝有着本质的不同。然而，长期反复的胃黏膜逆行疝入，是否是诱发食管裂孔疝的一个重要因素，尚有待于临床进一步的追踪观察。
【参考文献】
1 孟镔，胡振龙，胡军，等. 滑动性食管裂孔疝特定体位照影的临床观察与分析[J]. 局解手术学杂志，2005，14(4): 249-250.
2 张泰昌. 食管裂孔疝的内镜诊断[J]. 中华消化内镜杂志，2004，21(5): 293-296.
3 王银巧. 内镜检测国人活体食管长度的初步研究[J]. 内镜，1990，7(2): 146.
4 回允中. 诊断外科病理学[M]. 北京：北京大学医学出版社，2003. 1283-1284.
5 幕内博康. 滑脱型食道裂孔ヘルニアの临床的研究[J]. 日消会誌，1982，79(9): 1557-1567.
6 龚宝丽，刘宾，邸霞，等. 食管裂孔疝的内镜诊断[J]. 中华内科杂志，1997，36(3): 203-204.
