胆淤指示酶升高程度在鉴别肝胆疾病黄疸中的价值
发表时间：2011-08-23 浏览次数：373次
作者：丁玮玮,邬丽娜,许建明 作者单位： 合肥 安徽医科大学第一附属医院消化科
【摘要】目的探讨胆淤指示酶升高程度在肝胆疾病黄疸鉴别诊断中的应用价值。方法根据黄疸的类型分为肝细胞性黄疸组和胆汁淤积性黄疸组，后者再分为肝内胆汁淤积组和肝外胆汁淤积组。分析血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平在肝细胞性和胆汁淤积性黄疸之间、以及肝内和肝外胆汁淤积之间分布的差异，并构建受试者操作特征(ROC)曲线。结果 与肝细胞性黄疸组相比，胆汁淤积性黄疸组血清ALP与GGT水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.001)。根据ROC曲线计算血清ALP和GGT诊断胆汁淤积性黄疸准确度最高(特异度和敏感度之和最大)的临界值均为3×正常值上限(upper limit of normal value，ULN)，特异度和敏感度分别为94.29%和85.71%、92.38%和99.2%。在胆汁淤积性黄疸患者中，肝外胆汁淤积组血清GGT水平显著高于肝内胆汁淤积组，差异有统计学意义(P<0.001)，血清ALP水平在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。血清GGT≥12×ULN时，诊断肝外胆汁淤积特异度和敏感度分别为90.63%和72.58%。结论 血清ALP、GGT升高大于正常值上限3倍时有助于鉴别肝细胞性和胆汁淤积性黄疸，GGT明显升高更有助于肝外胆汁淤积的诊断。
【关键词】 胆淤指示酶;碱性磷酸酶;γ-谷氨酰基转肽酶;黄疸
Clinical value of the height of serum cholestatic enzymes in the diagnosis of hepatobiliary jaundice
Ding Weiwei,Wu Lina,Xu Jianming
Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,China
[Abstract] Objective To investigate the clinical value of the height of serum cholestatic enzymes in the diagnosis of jaundice caused by hepatobiliary disease. Methods Two hundred and thirty-one patients with jaundice were retrospectively reviewed. The patients were divided into hepatocellular or cholestatic jaundice groups according to the type，and the patients in the cholestatic jaundice group were divided into intrahepatic or extrahepatic cholestasis groups. The distribution of liver function tests including serum total bilirubin (TBIL)、direct bilirubin (DBIL)、alkaline phosphatase (ALP)、gamma-glutamyl transpeptidase (GGT)、alanine aminotransferase (ALT) and aspartate transaminase (AST) in both groups were analyzed and receiver operating characteristic (ROC) curve was constructed.Results Compared with hepatocellular jaundice group，the serum values of ALP and GGT were significantly higher in cholestatic jaundice group (P<0.001). According to the ROC curve ，the cutoff values of both serum ALP and GGT in the diagnosis of cholestatic jaundice were optimally chosen at three times the upper limit of normal，the sensitivity and specificity were 94.29% and 85.71% in ALP，92.38% and 99.2% in GGT respectively. In the cholestatic jaundice group，the serum values of GGT were significantly higher in patients with intrahepatic cholestasis than that in patients with extrahepatic cholestasis (P<0.001)，but the serum levels of ALP showed no significant difference between the two groups (P>0.05). The cutoff values of GGT in the diagnosis of extrahepatic cholestasis were optimally chosen at twelve times the upper limit of normal，the sensitivity and specificity were 90.63% and 72.58% in GGT. Conclusion The serum ALP and GGT values increased to three times of upper limit value benefit the differential diagnosis between cholestatic jaundice and hepatocellular jaundice，marked elevation of serum GGT values benefit the diagnosis of extrahepatic cholestasis.
[Key words] Cholestatic enzymes;Alkaline phosphatase;Gamma-glutamyl transpeptidase;Jaundice
肝脏生化指标是判断有无肝脏损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要指标。其中，ALP、GGT是反映胆汁淤积的重要指标，被称为胆淤指示酶，其升高程度在肝病病因鉴别中具有一定价值[1]，但我国尚缺乏有关资料。本文总结分析了231例黄疸患者的肝脏生化指标，着重探讨血清胆淤指示酶ALP和GGT水平升高程度在黄疸的鉴别诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
按照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会讨论修订的病毒性肝炎防治方案[2]中慢性重型肝炎的诊断标准纳入乙肝所致的肝细胞性黄疸患者105例，按照淤胆型肝炎的诊断标准纳入肝内胆汁淤积患者64例，后者包括原发性胆汁性肝硬化23例，肝硬化10例，药物性肝炎10例，硬化性胆管炎2例，自身免疫性肝炎3例，病毒性肝炎16例。肝外胆汁淤积患者62例，诊断标准为影像学或手术中证实的不同程度的胆总管扩张伴血清胆红素升高并以直接胆红素升高为主，诊断包括胆总管结石18例，胰头癌16例，胆管癌9例，壶腹周围癌7例，壶腹部占位4例，胰腺癌3例，胆总管下段占位2例，十二指肠乳头癌1例，胆总管炎性狭窄1例，胆囊结石压迫颈部1例。排除标准为肝癌或肝脏转移癌，原发性或转移性骨病，妊娠或产后3个月内，血清或尿钙-磷比例失调，胆道结石合并急性胰腺炎、急性胆管炎或急性胆囊炎。
1.2 研究方法
每份病历按统一的调查表格进行登记，记录患者性别、年龄、服药史、临床表现及相关既往史、肝功能检查结果、PT系列、AFP、各项肝炎病毒血清标志物、肝胆B超及其他辅助检查结果。肝功能检查均为清晨空腹静脉血标本，指标包括血清总蛋白、清蛋白、白球比、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基转肽酶(GGT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)。
1.3 统计学处理
数据处理采用SPSS 13.0专业统计分析软件。计量资料用中位数和范围表示，组间资料采用两独立样本秩和检验比较，并同时用该软件构建受试者工作(ROC)曲线，ROC曲线下面积>0.7被认为是较好的诊断指标，并根据ROC曲线计算血清诊断准确度最高(特异度和敏感度之和最大)的临界值，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肝脏生化指标与黄疸类型的关系
TBIL、DBIL、ALT、AST值在肝细胞性黄疸组高于胆汁淤积性黄疸组，差异有统计学意义(P<0.01);ALP、GGT值在胆汁淤积性黄疸组高于肝细胞性黄疸组，差异有统计学意义(P<0.001)。 肝细胞性黄疸组与胆汁淤积性黄疸组肝脏生化指标比较
2.2 血清ALP、GGT升高程度对肝细胞性和胆汁淤积性黄疸鉴别的价值
通过构建ALP、GGT的ROC曲线，以进一步评价胆淤指示酶在肝细胞性和胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断中的价值。根据ROC曲线可见血清ALPGGT可以作为鉴别肝细胞性和胆汁淤积性黄疸的指标，其曲线下面积分别为0.971和0.987。根据ROC曲线可得血清ALP、GGT准确度最高的临界值均为正常值上限的3倍(upper limit of normal value，3×ULN)，其特异度和敏感度分别为94.29%和85.71%(ALP)、92.38%和99.2%(GGT)。
2.3 肝脏生化指标与胆汁淤积部位的关系
TBIL、DBIL、GGT、ALT值在肝外胆汁淤积组高于肝内胆汁淤积组，差异有统计学意义(P<0.001)，而血清ALP在两组间差异无统计学意义(P>0.05). 肝内胆汁淤积组与肝外胆汁淤积组肝脏生化指标比较
2.4 血清ALP、GGT升高程度对肝内和肝外胆汁淤积性黄疸鉴别的价值
通过构建ALP、GGT的ROC曲线，以进一步评价胆淤指示酶在肝内及肝外胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断中的价值。根据ROC曲线可见血清GGT(图3)可以作为鉴别肝内和肝外胆汁淤积的指标，其曲线下面积为0.815，而血清ALP(图4)的曲线下面积为0.570。根据ROC曲线可得血清ALP、GGT准确度最高的临界值分别为4×ULN和12×ULN，其特异度和敏感度分别为70.31%和40.32%(ALP)、90.63%和72.58%(GGT)。
黄疸是临床常见的症状和体征，根据病因可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸。根据解剖部位，胆汁淤积性黄疸又分为肝内胆汁淤积性黄疸和肝外胆汁淤积性黄疸，后者又称为外科黄疸，常需手术处理。肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸鉴别有一定困难。血清胆红素水平升高是黄疸的客观依据，反映胆红素代谢功能发生异常，然而，血清总胆红素升高的程度几乎没有指导黄疸病因诊断的价值，因为各种类型黄疸的胆红素值之间有交叉[3]。
目前认为，ALP和GGT是反映胆汁淤积的重要指标，被称为胆淤指示酶，胆汁淤积时升高的逆流的流体静压对胆小管和胆管上皮的急性损害以及胆汁酸对肝细胞膜结合酶的增溶作用、干扰紧密连接并诱导酶的合成，使血清ALP和GGT升高[4，5]。而在肝细胞性黄疸时，由于肝细胞受损，血清ALT明显升高， ALP只是轻度升高或正常。我们的研究资料显示，血清ALP和GGT活性在胆汁淤积性黄疸组显著高于肝细胞性黄疸组，而血清ALT和AST活性在肝细胞性黄疸组显著高于胆汁淤积性黄疸，证实血清ALP和GGT活性有助于甄别胆汁淤积性黄疸。刘颖等[6]报道，在肝细胞性黄疸患者，93.3%患者血清ALT活性高于正常范围，而ALP活性轻度升高或正常。康涛[7]对230例黄疸患者的分析结果显示血清ALP和GGT水平在肝外梗阻性黄疸患者显著高于肝细胞性黄疸患者。王菊英等[8]报道在阻塞性黄疸，86%患者ALP升高，且升高幅度大，而在肝细胞性黄疸ALP升高不明显，GGT在肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸时均升高，以后者升高幅度大。上述研究与本文研究结果具有相似性，有必要进一步分析胆淤指示酶升高程度在肝胆疾病黄疸鉴别诊断中的应用价值。
国外文献报道，大约75%的长期胆汁淤积患者血清ALP显著升高(≥4×ULN)，而血清ALP轻度升高(≤3×ULN)对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭[1，4]。我们通过构建ROC曲线来评价血清ALP和GGT在肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸鉴别诊断中的价值，发现ALP和GGT曲线下面积分别为0.971和0.987，有较高的价值，其诊断准确度最高的临界值均为3×ULN，特异度和敏感度分别为94.29%和85.71%(ALP)、92.38%和99.2%(GGT)，提示血清ALP和GGT的升高程度在肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断中有一定的价值，与国外研究结论基本一致。
然而，血清ALP和GGT升高程度对于鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积的价值尚有争论。Thierry等[9]报道，血清GGT水平是与胆汁淤积部位相关的独立因子，而Pasanen等[10]报道，血清ALP水平在肝外胆汁淤积患者显著高于肝内胆汁淤积患者。我们的研究结果显示，血清GGT水平在肝外胆汁淤积患者显著高于肝内胆汁淤积患者，血清GGT诊断肝外胆汁淤积的ROC曲线下面积为0.815，特异度和敏感度分别为90.63%和72.58%，提示GGT明显升高更有助于肝外胆汁淤积的诊断。
综上所述，血清ALP和GGT水平升高程度在肝细胞性和胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断中有较高的价值，正常值上限3倍以上的升高对胆汁淤积性黄疸的诊断有较高的特异性和敏感性，血清GGT水平升高程度在鉴别肝内和肝外胆汁淤积 时可能具有一定价值，正常值上限12倍以上的升高对肝外胆汁淤积的诊断有较高的特异性，但敏感性较低，而血清ALP水平升高程度对肝内和肝外胆汁淤积的鉴别价值有限。
【参考文献】
[1]Schiff ER，Sorrell MF，Maddrey WC. Schiff's diseases of the liver. 10th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins，2006:42-48.
[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8(6):324-329.
[3]Fevery J. Bilirubin in clinical practive: a review. Liver Int，2008，28(5):592-605.
[4]Reichling JJ,Kaplan MM.Clinical use of serum enzymes in liver disease. Dig Dis Sci，1988,33(12):1601-1614.
[5]胡和平，周华邦，周东勋.胆汁形成与胆汁淤积性疾病发生的机制.中华肝脏病杂志，2008,16(8)：571-573.
[6]刘颖.肝脏疾病病人血清ALT和ALP活性的变化.青岛大学医学院学报，2003,39(3):337-338.
[7]康涛.黄疸230例临床分析.川北医学院学报，2003,18(2):120-122.
[8]王菊英，陈丽萍.243例肝病患者血清ALT AST ALP GGT结果分析.浙江临床医学，2000,2(11)：770.
[9]Sapey T,Mendler MH,Guyader D,et al. Respective value of alkaline phosphatase，gamma-glutamyl transpeptidase and 5' nucleotidase serum activity in the diagnosis of cholestasis: a prospective study of 80 patients.J Clin Gastroenterol,2000,30(3):259-263.
[10]Pasanen P,Pikkarainen P,Alhava E,et al. Value of serum alkaline phosphatase，aminotransferases，gamma-glutamyl transferase，leucine aminopeptidase，and bilirubin in the distinction between benign and malignant diseases causing jaundice and cholestasis: results from a prospective study.Scand J Clin Lab Invest,1993,53(1):35-39.
