生物反馈疗法在慢性功能性便秘中的应用

　　作者：代述东,李祖蕴,陈朝辉　　作者单位：四川都江堰市中医院肛肠科

　　【关键词】 便秘

　　便秘(constipation)是多种疾病的一个症状，表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状。根据国际罗马 标准[1]：在过去一年里，至少有3个月持续性或反复出现下列症状中的至少2条：①14的时间有排便困难;②14的时间为颗粒状或硬便;③14的时间有排便有不尽感;④14的时间有肛门直肠梗阻感; ⑤14的排便需人工辅助;⑥3周便可诊为慢性便秘。而除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘为慢性功能性便秘(chronic functional constipation CFC)。目前国际上根据肛肠动力学将其分为三型[2]慢传输型(slow transfer constipation STC),功能性出口梗阻性便秘(function output obstacle constipation FOOC)和混合型(CSOC)。STC系指由于结肠动力障碍，使内容物滞留于结肠或结肠通过缓慢的便秘，因此有人称之为结肠无力，它是CFC最常见的类型。FOOC具有正常的结肠传输功能，由于肛、直肠的功能异常(非器质性病变)如排便反射缺如，盆底肌痉挛综合征或排便时肛门括约肌不协调所致。CSOC具有结肠慢传输特点，也存在肛、直肠功能异常，或二者均不典型。CFC目前病因不十分明确，可能是多种因素有关。治疗CFC目前分为一般治疗，药物治疗，手术治疗等等，但是各种治疗方法都不能根本解决便秘。生物反馈疗法作为便秘的一种新方法在临床治疗便秘中取得了不错的疗效。下面就生物反馈技术治疗便秘作一综述。

　　1 生物反馈疗法的概念

　　生物反馈疗法(Bioedback therapy)又称生物回授疗法，或称植物神经学习法，是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术方法。生物反馈疗法是指在仪器的帮助下将人体内部通常不能觉察的生理活动,以及生物电污动的信息加以放大使其以视觉、听觉形式在仪器上显示出来,个体借助反馈信息了解自身变化,并根据变化逐渐学会在一定程度上随意控制和纠正这些活动的过程[3]。生物反馈治疗技术从本世纪60年代至今，虽然兴起不久，但发展十分迅速，已经广泛地应用与治疗偏头痛、哮喘、焦虑症、恐怖症、雷诺氏病、失眠症、癫痫、心律紊乱、腰背痛、神经性皮炎、慢性荨麻疹、慢性疼痛、中风康复、痉挛性斜颈、儿童多动症、消化性溃疡等。

　　2 生物反馈治疗便秘的设备

　　是一种肌电图和生物反馈治疗主机相结合的设备，包括一个直径12毫米，长45毫米的柱状肛管内肌电感受器，三个腹前斜肌的体表电极，和一台与之相连的生物反馈治疗主机及计算机，计算机屏幕可显示及测量耻骨直肠肌和肛门外括约肌的电活动，并将其作为记录患者反映的客观指标。目前临床上常用的生物反馈治疗便秘的设备有[4]：Medtronic Synectics公司的SRS Orion PC-12和U-Control TM EMG Home Trainer。

　　3 生物反馈治疗便秘的原理

　　运用生物反馈疗法，就是把患者体内生理机能用现代电子仪器予以描记，并转换为声、光等反馈信号，因而使其根据反馈信号，学习调节自己体内不遂意的内脏机能及其他躯体机能、达到防治身心疾病的目的。排便过程是一个横纹肌自觉收缩、平滑肌不自觉收缩以及其它各系统的同步的复合协同过程。如果盆底肌活动不协调或矛盾性收缩，将导致便秘，如痉挛性便秘，其原因为盆底某些肌肉的痉挛所引起，如耻骨直肠肌的痉挛或挛缩，盆底肌痉挛，内括约肌的肥厚和痉挛或超短型巨结肠等。而用生物反馈设备 利用EMG可以看到静止时和收缩时盆底肌肉的肌电图，可以看到便秘时矛盾的肌电图像，这样患者就有感性的认识。患者就可以通过自我的调控排便时肌肉舒缩训练达到控制和消除不正常的排便行为。经过反复训练治疗，使患者学会在排便动作中肛门括约肌放松，隔肌和腹肌用力，因而消除便秘困扰，恢复健康、轻松的生活。其次，精神或心理障碍如①精神病;②抑郁症;③神经性厌食等也是便秘的一个重要的原因。在生物反馈治疗患者的同时，通过医生和患者面对面的交流，这样医生也可以通过心理治疗来缓解患者的精神紧张、减轻压力、改变患者的不良排便习惯等，也达到了治疗的目的。

　　4 生物反馈疗法的适应证的选择

　　哪类便秘患者选择生物反馈治疗目前在临床上有许多争论，Rieger[5]等基于对19例便秘用生物反馈治疗后认为该技术不适于便秘的治疗，也有人报道该疗法治疗OOC疗效达90%，故认为主要治疗OOC。Fatiakou[6]等对100例功能性便秘患者(65%为STC，59%为反常性盆底肌痉挛)历时4年研究显示：生物反馈疗法对STC，OOC，CSOC均有效。我国的王军也有此报道。而Glia[7]等对26例功能性便秘患者生物反馈治疗后研究认为对OOC型便秘有较好的疗效。

　　5 生物反馈治疗方法与形式

　　治疗前首先向患者仔细解释检查指标中存在的问题和病因病理，盆底的解剖生理，然后解释反馈治疗的方法、步骤、治疗效果和疗程，使其配合治疗。常用的形式有测压法和肌电图法[8]。

　　5.1 测压法即动力学法 患者坐在有孔椅上，将肛观直肠测压导管的探头插入肛管内并固定于最大压力处。嘱患者作排便动作，可见压力曲线上升，此为反常收缩。教患者设法使排便时压力曲线不上升或下降。从中学习放松盆底肌，纠正排便动作，反复训练直至排便时肛管压力下降。

　　5.2 肌电图法即电生理法 同样坐在有孔椅上，将塞形电极塞入肛内，开启肌电图仪，患者可以看到排便时反常的肌电活动。让患者设法使排便时反常的肌电活动减少或消失，如此反复训练。

　　5.3 其它的生物反馈方式 Fleshman等发明了一种可以上下摆动，同时也可以发出声音信号的光棒来训练患者控制肌肉活动。

　　在门诊治疗的同时，患者还需要后续训练和家庭训练，自己练习，每次10～30 min，每日1～2次，并持之以恒。记录好自己的排便改变。每周到门诊3此训练，每次45～60 min。总的疗程4～12周。

　　6 疗效评价

　　疗效通过患者的主观感觉和客观检查来评价，主观感觉包括患者的排便的次数、感觉、性状、是否需要药物帮助和是否需要外力帮助。客观检查包括盆底EGC、排粪造影、肛肠测压、 球囊逼出试验等。最重要的一点是该治疗的远期疗效。长期的随访研究结果表明，生物反馈治疗一年以上，大多数患者仍维持良好的自发排便。

　　7 生物反馈疗法的注意事项

　　7.1 治疗的主要目的是让躯体肌肉放松，及精神状态放松。即任其自然，解除焦虑患者习以为常。警觉过度与反应过度的身心状态。

　　7.2 心理要求处于此时此地的状态，既不对过去念念不忘，也不对将来忧心忡忡，不要把思维集中在解决任何现实性问题上，而应任其无意志地自由漂浮。

　　7.3 如果通过多次练习每种反馈性生物反应指标，并无明显变动，应该与患者交谈是否已了解练习的目的与方法，如果不是理解与技术中的问题，应考虑另择反馈性生物指标。还有一种情况是通过治疗，生物反应指标有明显变动，自我调节良好，但临床症状仍无明显进步。亦可另择其他生物性指标进行训练，或改用其他治疗方法。

　　7.4 对CFC首先选择一般治疗和生物反馈治疗，只有在这两种无效的情况下才考虑外科手术治疗。因为大多数便秘患者，经过饮食、药物、运动等综合治疗军可使便秘症状得到改善或消失。

　　总之， 生物反馈疗法从上世纪70年代起用于便秘的治疗以来，经过临床证实有很好的疗效。Chiotakaton-Faliakon[4]等报道生物反馈治疗100例自发性便秘疗程12个月，随访2年，55%症状得到明显改善。王军报道了40例慢性顽固性便秘的生物反馈治疗总的疗效达62.5%。Patsnkar对30例功能性便秘患者进行生物反馈治疗，96.4%的患者治疗后症状好转，83.6%的患者有肌电图指标的改变。它是一种非创伤性治疗，避免盲目地进行手术治疗，带给患者不必要的手术后的并发症。而且 操作简单、安全可靠，无痛苦，无药物不良反应。成功率高而复发率低，远期效果较好。 但是该治疗需要长时间，不间断有规律的治疗，这需要患者的配合和耐心。而且生物反馈技术作为行为医学需要进一步研究和发展，以便更好作用于临床。

　　【参考文献】

　　[1] 徐廷翰,欧亚龙.中西医结合大肠肛门病研究新进展[M].成都：四川科技出版社，2004355.

　　[2] 许珊. 慢性功能性便秘与胃肠动力[J].齐鲁医学杂志，2003， 18(4)：496.

　　[3] 秦颖洁,孙九伶. 生物反馈疗法的临床应用[J]. 承德医学院学报，1999，16(2)：165.

　　[4] 王军,罗茂红,齐清会,等.生物反馈治疗慢性顽固性功能性便秘的临床研究[J].中国肛肠病杂志，2002，22(1)：23.

　　[5] Rieger NA ,Wattchow DA ,Sarre RG. prospective study of biofeedback for treatment of constipation[J].Dis colon Rectum,1997,401143.

　　[6]Faliakou EC , Kamm MA, Turner IC .Biofeedback provides long term benefit for patients with intractable, slow and normal transit constipation[J].Gut,1998,42517.

　　[7] 胡伯虎. 大肠肛门病治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2001109.

　　[8] 张东铭. 盆底与肛门病学[M].贵阳：贵州科技出版社，2000324.