残胃病变316例内镜检查结果分析
发表时间：2011-08-10 浏览次数：379次
作者：胡建平,张铁英 作者单位：银川市第一人民医院消化内科，银川
【摘要】 目的 为探讨胃大部切除术后残胃病变的临床特点及手术方式对残胃病变的影响。方法 分析316例胃手术后的病人行胃镜检查、常规取病理活检及组织学染色检查资料。 结果 残胃及吻合口炎者占77.53%，残胃及吻合口溃疡者占8.23%，胆汁反流性胃炎20.25%，残胃癌者2.53%，幽门杆菌阳性者27.53%，毕Ⅱ式术后残胃炎、吻合口炎发生率高于毕I式(P<0.01)。结论 残胃病变中以残胃及吻合口炎发生率最高，其次为胆汁反流性胃炎，且多数残胃病变发生于毕Ⅱ式术后。胃及十二指肠良性病变行胃大部切除要严格掌握胃切除指征，且选择毕I式吻合术为宜。
【关键词】 残胃,残胃病变,内镜分析
胃大部分切除术后，残胃易发生多种病变，尤其是残胃炎、残胃溃疡，甚至残胃癌，因此，作为一种特殊癌前状态，残胃病变已受到普遍关注，现对2003年9月-2009年3月我科胃镜检查的残胃316例进行回顾性分析。
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组男247例，女69例，男女之比为3.58∶1，年龄29～81岁，平均(61.79±10.62)岁。胃镜检查距手术时间最短45d，最长18年。残胃癌变者距手术时间16个月至18年。本组8例残胃癌中5例发生在术后5～10年内。术前原发病：胃癌13例，胃溃疡94例，十二指肠溃疡183例，复合性溃疡26例，病因不确切2例。手术方式：毕Ⅰ式106例(33.54% ),毕Ⅱ式192例(60.76% ),其它术式18例(5.70% )。患者大多因上腹疼痛、不适、食欲减退、恶心、呕吐、贫血 、黑便、消瘦及胃癌术后前来复查。
1.2 方法 每例均行胃镜(GIF-XQ240)检查，在残胃和(或)吻合口取活检4～6块送病理学及组织学染色检查，组织学染色检查阳性者则认为有Hp感染。
1. 3 诊断标准 参照《实用内科学》关于胃大部切除术后并发症的临床诊断标准[1]。
1. 4 统计学方法 残胃病变发生率比较采用χ2检验。
2 结果
本组316例中残胃有病变者共257例(81.33%)。残胃病变中经胃镜及病理证实有残胃及吻合口炎者占77.53%(245/316)，胆汁反流性胃炎20.25%(64/316)，吻合口狭窄18.99%(60/316),残胃及吻合口溃疡8.23%(26/316)，残胃癌占2.53%(8/316)，胃潴留3.16%(10/316)，残胃吻合口息肉1.90%(6/316)，残胃前壁瘘1例。幽门螺杆菌阳性27.53%(87/316)。残胃病变及Hp与胃大部切除术式的关系见表1。表1 主要残胃病变及Hp与胃大部切除术式的关系
3 讨论
本组残胃吻合口炎占77.53%，且多数发生于毕Ⅱ式后，与国内文献报道相似[2-3]，内镜下表现为残胃和(或)合口黏膜充血、水肿、糜烂;其次是胆汁反流性胃炎占20.25%;残胃及吻合口溃疡者占8.23%;残胃癌者占2.53%。残胃的各种病变发病率均较高，这与原发病、手术方式有关。胃大部分切除术后(尤其毕Ⅱ式切除较多胃体), 发生一系列病理生理变化[3-4]：①由于切除了幽门及其支配神经，破坏了胃窦→幽门→十二指肠的生理功能，胃蠕动乏力，排空障碍及十二指肠逆蠕动增加，十二指肠液中的胆汁和胰液持续反流入胃，溶解胃黏膜上皮细胞膜，从而破坏了胃黏膜屏障。胃窦切除后缺乏G细胞分泌胃泌素，胃腺体营养失供，腺体萎缩，胃黏膜保护功能减弱，易受胃酸的腐蚀和胃蛋白酶的消化作用，加之H+回渗量增加，导致残胃溃疡形成;②胆汁可促使黏膜细胞增生，从而提高对突变性刺激(如硝酸盐、亚硝酸复合物及次级胆酸)的敏感性，加强了致癌活力。胃大部分切除以后，处于低酸或无酸状态，尤以毕Ⅱ式术后pH值升高，细菌大量繁殖过度增长，将胃内的硝酸盐还原成亚硝酸盐，并与胺类结合，合成亚硝胺，具有致癌作用[5];③吻合口缝线残留，形成慢性刺激而导致局部血供障碍亦可引起炎症;④Hp感染，主要是细胞毒素作用削弱胃黏膜屏障功能，促进氢离子逆向扩散，通过炎症细胞介导破坏黏膜细胞，降低胃黏膜黏液层的卯磷脂浓度和表面活性物质如氨基已糖含量,使黏膜黏液层变簿或不完整，黏液分泌下降，进一步削弱了胃黏膜屏障功能。以上多种因素的参与导致残胃病变的发生，如吻合口的充血、糜烂、出血,甚至溃疡、癌变等。因此，应严格掌握胃大部切除术的适应证,减少手术形成残胃的机会。
本组残胃患者Hp感染率(26.3%)明显低于普通人群(50%～60%)[4]，且毕Ⅱ式低于毕I式，与国内苏华等[4]报道的结果一致。胃大部分切除术后胃内环境发生改变，包括胃黏膜面积减少、胃酸分泌下降、胃黏膜萎缩、小肠化生和胆汁反流，使残胃Hp感染率低于全胃。本组毕Ⅱ式术后残胃炎、吻合口炎发生率高于毕I式(P<0.01)，这与国内胡国良等[2]报道的结果一致。残胃吻合口溃疡、胆汁反流性胃炎二者在不同术式的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，这与胡国良等[2]报道的结果不同，而与国内苏华[4]报道的结果一致。这可能与病例的选择及诊断标准的差异、随访时间的长短有关，需要进一步的研究。本组残胃癌8例中毕Ⅱ式术后6例，毕I式2例，但例数较少，未行统计学分析。胃切除术后到发生残胃癌需经历较长时间，本组大多数发生在术后5～10年。
总之，凡胃大部切除手术选择毕I式吻合术为宜，胃切除术后，特别是毕Ⅱ式术后，定期胃镜检查及胃黏膜活检是早期诊断残胃病变的主要手段。为了早期发现残胃癌，对胃手术后5年以上者应每年常规做一次胃镜检查，有症状时随时检查[5]。
【参考文献】
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京.人民卫生出版社，2001：1764-1770.
[2] 胡国良，张建平，陈秀祯，等.残胃病变125 例内镜分析[J].中国内镜杂志,2005,11(9)：990-991.
[3] 陈夏，曾毅，林庆中.残胃癌的诊断与外科治疗(附75例报道) [J].实用肿瘤学杂志，2005，19:223-225.
[4] 苏华，吴静，黄敏菁，等.残胃病变182例临床与内镜分析[J].实用医学杂志，2007，23(5)：711-712.
[5] Hosokawa O，Kaizaki Y，Watanabe K，et a1.Endoscopic surveillance for gastric remnant cancer after early cancer surgery[J].Endoscopy，2002，34(6)：469-473.
